PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111.  (0911) 3820894. Email pkmwaihaong3@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO :440/ /SKD/PKM WHG/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Augie M. G. Joltuwu

Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut sehat dan

Sanggup / Tidak Sanggup untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………………………

Ket :

TD =

TB =

BB =

Ambon………….…….2019

Tanda Tangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

(………………………………………… ) Dr. Augie M. G. Joltuwu

NIP. 19870817 201705 2 012
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111.  (0911) 3820894. Email pkmwaihaong3@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440/ /SKD/PKM WHG/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Faradila Kilkoda

Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut sehat dan

Sanggup / Tidak Sanggup untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………………………
…………………

Ket :

TD =

TB =

BB =

Ambon, ………………….2019

Tanda Tangan

Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

(………………….………….) Dr. Faradila Kilkoda

SIP. 440 / 112 / DINKES / 2018
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Telp (0911) 3820894. Email : pkmwaihaong3@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Augie M.G. Joltuwu

NIP : 19870817 201705 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Waihaong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Nelfrida Nuhuyanan

Tempat,Tanggal Lahir : Ambon, 22 Maret 1995
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat, Jurusan Administrasi Kebijakan
Kesehatan.
Alamat : Tanah Rata Rt/Rw 003/008, Desa Batu Merah, Kecamatan
Sirimau, Kota Ambon.

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukarela pada bagian Administrasi di Puskesmas
Waihaong dengan alamat Jl. Taman Ria Remaja Kelurahan Silale Kecamatan Nusaniwe Ambon
terhitung mulai tanggal 1 September 2018 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, Januari 2019

Kepala Puskesmas waihaong

Dr. Augie M.G.Joltuwu

Nip. 19870817 201705 2 012