PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN
Jl. Raya KM. 9 Desa Wajok Hulu Kecamatan Siantan, Telp. (0561) 881738 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441. 11 / / SKS / PKM - RJ. WH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : tahun. LK / PR
Pekerjaan :
Alamat :
Berhubung Sakit, perlu diberikan Izin Istirahat selama ( ) Hari, terhitung
mulai tanggal s/d
Demikian Surat Keterangtan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017

Yang memeriksa,

dr. YESI PUTRI ARI HARTININGRUM

NIP. 19900421 201502 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN
Jl. Raya KM. 9 Desa Wajok Hulu Kecamatan Siantan, Telp. (0561) 881738 Kode Pos 78351

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441. 11 / / SKS / PKM - RJ. WH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : tahun. LK / PR
Pekerjaan :
Alamat :
Berhubung Sakit, perlu diberikan Izin Istirahat selama ( ) Hari, terhitung
mulai tanggal s/d
Demikian Surat Keterangtan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017

Yang memeriksa,

dr. YESI PUTRI ARI HARTININGRUM

NIP. 19900421 201502 2 002