Format 1 : Dasar Pembentukan UPG Pembantu

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DASAR PEMBENTUKAN UPG PEMBANTU

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Nomor dan Tanggal SK
1 440/1266/4.2.22/IV/2021
Susunan Tim UPG Pembantu Bukti Pendukung
1. PENANGGUNGJAWAB : KEPALA PUSKESMAS 2. KETUA TIM : KASUBAG TU 3. https://sirb.boyolali.go.id/uploads/monev_upg/5183/Puske
SEKRETARIS : BENDAHARA PENGELUARAN 4. ANGGOTA : BENDAHARA smas_Juwangi_SK_UPG_Pembantu.pdf
PENERIMAAN, PPTK BLUD, PPTK BOK, BENDAHARA BARANG
Format 2 : Rencana Kerja Program Pengendalian Gratifikasi (PPG)

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
RENCANA KERJA PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Kegiatan Uraian Kegiatan Waktu Keterangan
1 Perangkat PPG Membentuk Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) Pembantu dan/atau menunjuk Triwulan I
pelaksana fungsi Pengendalian Gratifikasi melalui Surat Keputusan (SK) maupun
mekanisme lain sesuai aturan Pengendalian Gratifikasi yang berlaku di Unit Kerja
Menyampaikan SK yang telah ditandatangani Pimpinan Unit Kerja, maupun
bukti/dokumen pendukung lain kepada UPG Kabupaten Boyolali atas
pembentukan UPG Pembantu dan/atau penunjukan pelaksana fungsi
Pengendalian Gratifikasi di Unit Kerja
Menyusun Rencana Kerja Program Pengendalian Gratifikasi (PPG) pada Unit Triwulan I
Kerja Tahun 2021 dan menyampaikan Rencana Kerja PPG yang telah
ditandatangani Pimpinan Unit Kerja kepada UPG Kabupaten Boyolali
Menetapkan Admin Pengelola Gratifikasi Unit Kerja dengan SK/SPT Kepala
Dinas/Badan/Kantor dan menyampaikan SK/SPT Admin Pengelola Gratifikasi Unit
Kerja yang telah ditandatangani Pimpinan Unit Kerja kepada UPG Kabupaten
Boyolali
2 Implementasi PPG Menyebarkan/mendiseminasikan media sosialisasi pesan Anti Gratifikasi yang
disediakan oleh KPK
Mengikuti serta mendorong pegawai di Unit Kerjanya untuk mengikuti
pembelajaran e-learning gratifikasi
Melaksanakan sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG kepada pihak
internal (seluruh pegawai) di lingkungan Unit Kerja
Melaksanakan sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG kepada pihak
eksternal (mitra kerja, pelaku usaha/rekanan dan masyarakat) di lingkungan Unit
Kerja
Melakukan pemetaan titik rawan (Risk Profiling) praktik gratifikasi di wilayah
kerja masing-masing
Melakukan mitigasi risiko atas hasil pemetaan/identifikasi titik rawan di wilayah
kerja masing-masing
Melibatkan stakeholder dalam aktivitas/kegiatan pengendalian gratifikasi
Melakukan inovasi Program Pencegahan Korupsi di lingkungan Unit Kerjanya
3 Hasil Menyampaikan pelaporan penerimaan dan/atau penolakan gratifikasi meliputi
Implementasi PPG laporan rutin bulanan pengendalian gratifikasi dan laporan pelaporan/penolakan
penerimaan gratifikasi kepada UPG Kabupaten Boyolali.
Menyampaikan Video Praktik Baik Pengendalian Gratifikasi pada Unit Kerja
masing-masing dan diupload di Youtube Channel masing-masing Unit Kerja
Menyampaikan Laporan Monev dan Tindak Lanjut Triwulanan Perkembangan
Program Pengendalian Gratifikasi pada UPG Pembantu masing-masing Unit Kerja
kepada UPG Kabupaten Boyolali
Format 3 : Admin Pengelola Gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
ADMIN PENGELOLA GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Nomor dan Tanggal SK/SPT Nama Admin UPG Pembantu Bukti Pendukung (Scan SK/SPT Admin
UPG Pembantu)
Data Masih Kosong
Format 4 : Sosialisasi gratifikasi secara mandiri kepada seluruh pegawai di unit kerja masing-masing oleh UPG Pembantu

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
SOSIALISASI GRATIFIKASI SECARA MANDIRI KEPADA ASN DI UNIT KERJA OLEH UPG PEMBANTU

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Nama/Tema Kegiatan Uraian Kegiatan Bukti Pendukung (Dokumentasi)
Data Masih Kosong
Format 5 : Melibatkan stakeholder dalam implementasi pengendalian gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
MELIBATKAN STAKEHOLDER DALAM IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Nama/Tema Kegiatan Uraian Kegiatan Bukti Pendukung (Dokumentasi)
Data Masih Kosong
Format 6 : Identifikasi titik rawan praktik gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
IDENTIFIKASI TITIK RAWAN PRAKTIK GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Jenis Kegiatan Potensi Probabilitas Dampak Level Resiko Faktor Penyebab Sistem Rencana
Risiko Berpotensi Terjadinya Potensi Kerugian Gratifikasi Pengendalian Mitigasi/Perbaika
Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi dan n
Pengawasan
yang Ada
(1) (2) (3) (4)* (5)** (6)*** (7) (8) (9)
Data Masih Kosong
Format 7 : Mitigasi risiko dalam monitoring tindak lanjut terhadap hasil pemetaan/identifikasi titik rawan gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
MITIGASI RISIKO DALAM MONITORING TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Peristiwa Rencana PIC Deskripsi % Nilai (Skor) Setelah Dilakukan Perbaikan Keterangan
Risiko Resiko Mitigasi/Perbaikan Kegiatan Progres Probabilitas Dampak Level Resiko
yang Dilakukan Tindak Potensi Kerugian Gratifikasi
Lanjut Gratifikasi Gratifikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)* (8)** (9)*** (10)
Data Masih Kosong
Format 8 : Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DISEMINASI MEDIA SOSIALISASI PESAN ANTI-GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Jenis/Media Sosialisasi Lokasi Bukti Pendukung (Dokumentasi)
Data Masih Kosong
Format 9 : e-learning bimbingan teknis pengendalian gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
MENGIKUTI E-LEARNING BIMBINGAN TEKNIS PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Jumlah Peserta Waktu Pelaksanaan Bukti Pendukung (Sertifikat E-Learning
Bimtek PPG)
Data Masih Kosong
Format 10 : inovasi kegiatan PPG

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
INOVASI KEGIATAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Inovasi Manfaat bagi Pemda/Masyarakat Bukti Pendukung
(Laporan/Video/Telaah Staf)
Data Masih Kosong
Format 11 : pelaporan penerimaan dan atau penolakan gratifikasi

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
PELAPORAN PENERIMAAN DAN/ATAU PENOLAKAN GRATIFIKASI YANG DIKELOLA OLEH UPG PEMBANTU

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Pelapor Tempat/Lokasi Tanggal Uraian Jenis Taksiran Pemberi Kronologis
Penerimaan/Penolakan Penerimaan Gratifikasi yang Nilai Peristiwa
Nama Alamat Jabatan Diterima/Ditolak Nama Alamat Hubungan Penerimaan
Gratifikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Data Masih Kosong
Keterangan :

- Laporan disampaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja terhitung sejak tanggal gratifikasi diterima kepada Unit Pengendalian Gratifikasi di
Inspektorat Daerah Kabupaten Boyolali Kompleks Perkantoran Terpadu Kabupaten Boyolali Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Boyolali;
- Laporan Penerimaan Gratifikasi wajib dilaporkan setiap bulan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi walaupun tidak ada penerimaan
gratifikasi di lingkungan instansi masing-masing atau NIHIL;
- Laporan Penerimaan Gratifikasi bisa dikirimkan langsung ke Inspektorat Daerah Kabupaten Boyolali atau melalui Email
inspektorat@boyolali.go.id atau lewat WhatsApp dengan nomor telepon 081226410777.
Format 12 : Video Praktik Baik

LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
VIDEO PRAKTIK BAIK

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Judul Video Praktik Baik Uraian Isi Video Bukti Pendukung (alamat link
youtube channel)
Data Masih Kosong
Format 13 : Laporan Monev dan TL Perkembangan Implementasi PPG

INDIKATOR
MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI PADA UPG PEMBANTU
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Instansi : PUSKESMAS JUWANGI

Waktu Monev : Triwulan I
No Komponen Keterangan Waktu Renja Evaluasi Tindak Lanjut
Realis Kendala/Hambatan (diisi bila Usulan
asi belum terealisasi sesuai rencana) Rencana/Aksi
Sesuai
Renca
na
(Ya/Ti
dak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Perangkat Pengendalian Gratifikasi
1 Unit Pengendalian Menetapkan dasar pembentukan Triwulan 1
Gratifikasi UPG Pembantu (SK Kepala Unit
Pembantu Kerja)
2 Rencana Kerja Menyusun Rencana Kerja Program Triwulan 1
Program Pengendalian Gratifikasi (PPG)
Pengendalian pada Unit Kerja
Gratifikasi (PPG)
3 Admin Pengelola Menetapkan Admin Pengelola Triwulan 1
Gratifikasi Unit Gratifikasi Unit Kerja dengan
Kerja SK/SPT Kepala Unit Kerja
Perangkat Pengendalian Gratifikasi
1 Diseminasi media Menyebarkan/mendiseminasikan Triwulan 1
sosialisasi pesan media sosialisasi pesan Anti
anti- gratifikasi Gratifikasi
No Komponen Keterangan Waktu Renja Evaluasi Tindak Lanjut
Realis Kendala/Hambatan (diisi bila Usulan
asi belum terealisasi sesuai rencana) Rencana/Aksi
Sesuai
Renca
na
(Ya/Ti
dak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2 Mengikuti e- Mengikuti serta mendorong Triwulan 1
Learning pegawai di unit kerjanya untuk
Bimbingan Teknis mengikuti pembelajaran e-learning
Pengendalian gratifikasi
Gratifikasi
3 Sosialisasi Melaksanakan sosialisasi Triwulan 1
gratifikasi secara gratifikasi secara mandiri oleh
mandiri oleh UPG UPG Pembantu kepada pihak
internal (seluruh pegawai) di
lingkungan unit kerja dan/atau
kepada pihak eksternal (mitra
kerja,pelaku usaha/rekanan dan
masyarakat) di lingkungan unit
kerja
4 Identifikasi titik Kegiatan bertujuan untuk Triwulan 1
rawan praktik memastikan unit kerja memahami
gratifikasi adanya risiko terjadinya gratifikasi
pada aktivitas/ kewenangan yang
ada pada unit kerja
5 Melakukan Kegiatan bertujuan untuk Triwulan 1
mitigasi risiko memastikan kecukupan lingkungan
atas hasil pengendalian atas risiko terjadinya
pemetaan/ gratifikasi pada
identifikasi titik aktivitas/kewenangan yang ada
rawan di wilayah pada unit kerja
kerja masing-
masing
 No Komponen Keterangan Waktu Renja Evaluasi Tindak Lanjut
Realis Kendala/Hambatan (diisi bila Usulan
asi belum terealisasi sesuai rencana) Rencana/Aksi
Sesuai
Renca
na
(Ya/Ti
dak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
6 Melibatkan UPG Pembantu wajib melibatkan Triwulan 1
stakeholder dalam stakeholder dalam implementasi
implementasi program pengendalian gratifikasi,
pengendalian antara lain meliputi mitra kerja,
gratifikasi pelaku usaha/rekanan dan
masyarakat di lingkungan unit
kerjanya
7 Inovasi Kegiatan Inovasi yang telah dilakukan Triwulan 1
PPG terkait pengendalian gratifikasi di
Unit Kerja
Perangkat Pengendalian Gratifikasi
1 Pelaporan Menyampaikan rekapitulasi Triwulan 1
penerimaan laporan penerimaan/penolakan
dan/atau gratifikasi kepada UPG Kabupaten
penolakan Boyolali: • Laporan bulanan
gratifikasi pengendalian gratifikasi yang
dikirimkan ke UPG Kabupaten
Boyolali • Laporan
penerimaan/penolakan penerimaan
gratifikasi (setiap ada
penerimaan/penolakan gratifikasi
dilaporkan ke UPG Kabupaten
Boyolali)
2 Video Praktik Baik Menyampaikan Video Praktik Baik Triwulan 1
Pengendalian Gratifikasi pada Unit
Kerja masing-masing dan diupload
di Youtube Channel masing-masing
Unit Kerja