KOP PUSKESMAS

JADWAL MONITORING PENANGGUNGJAWAB

PUSKESMAS KALIDAWIR
TAHUN 2018

No. Penanggungjawab Program/Unit Kegiatan Bulan

Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Agust
1. UKM Esensial KIA/KB Pelayanan ANC √
Kelas Ibu Hamil √
Kesehatan Pemantauan TTU √
lingkungan Pemantauan TPM √

2. UKM Pengembangan Lansia Posyandu Lansia

……., ………………….

Mengetahui;
Kepala Puskesmas ………………..

………………………….
 KOP PUSKESMAS
CEKLIST MONITORING KEGIATAN PELAKSANA OLEH PENANGGUNGJAWAB
PUSKESMAS …………. TAHUN 2018
PROGRAM ……………………………………

Hari/Tgl : 19 Januari 2018

Tempat /lokasi : Desa Tempel
Kegiatan : Kelas Ibu Hamil
No. Indikator Monitoring Hasil Monitoring Analisa RTL Evaluasi

1. Keterjangkauan pelayanan program oleh

sasaran (akses)

2. Kesesuaian terhadap jadwal kegiatan

3. Kesesuaian dan kenyamanan/kelayakan

tempat kegiatan

4. Kesesuaian dan ketercapaian sasaran

5. Kesesuaian metode/media/cara yang

dipergunakan
6. Keterlibatan peran terkait

7. Kesesuaian terhadap Pedoman

8. Kesesuaian terhadap KAK

9. Kesesuaian terhadap SOP

………………..……., ………………….

PJ UKM ………………..

………………………….
 KOP PUSKESMAS
CEKLIST MONITORING KEGIATAN PELAKSANA
PUSKESMAS …………. TAHUN 2018
PROGRAM ……………………………………

Hari/Tgl : 19 Januari 2018

Tempat /lokasi : Desa Tempel
Kegiatan : Kelas Ibu Hamil
No. Indikator Monitoring Hasil Monitoring Analisa RTL Evaluasi

1. Keterjangkauan pelayanan program oleh

sasaran (akses)

2. Kesesuaian terhadap jadwal kegiatan

3. Kesesuaian dan kenyamanan/kelayakan

tempat kegiatan

4. Kesesuaian dan ketercapaian sasaran

5. Kesesuaian metode/media/cara yang

dipergunakan
6. Keterlibatan peran terkait

7. Kesesuaian terhadap Pedoman

8. Kesesuaian terhadap KAK

9. Kesesuaian terhadap SOP

………………..……., ………………….

PJ UKM ………………..

………………………….