Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NOMOR : /UPT-BLUD.PKM.BM/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek Kab.
Lombok Barat, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti:

Nama :

Umur : ..

Jenis kelamin : ..

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan istirahat selama : .... hari dimulai tanggal


. sampai dengan tanggal .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyumulek, 2016
Dokter yang memeriksa

(________________________)
NIP.

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


NOMOR : /UPT-BLUD.PKM.BM/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek Kab.
Lombok Barat, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti:

Nama : ..

Umur : ..

Jenis kelamin : ..

Pekerjaan : ..

Alamat : ..

Dengan ini memberikan istirahat selama : .... hari dimulai tanggal


. sampai dengan tanggal .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyumulek, 2016
Dokter yang memeriksa

(________________________)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai