L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
FORMULIR AUDIT KASUS GIZI BURUK
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL AUDIT :
PETUGAS AUDIT :
LOKASI AUDIT : DUSUN . DESA .
I. IDENTITAS KASUS
NAMA KASUS : . UMUR : .. Bl SEX : ( L / P )
ANAK KE : . DARI .BERSAUDARA
Anak I : Th
Anak terakhir : Th
TGL.LAHIR/ (UMUR) : ..BULAN
BERAT BADAN (BB) : a. SAAT LAHIR : . KG
b. SEKARANG : KG
TINGGI BADAN (TB)/PB a. SAAT LAHIR : . cm
b. SEKARANG : cm ( terlentang/berdiri )

II. IDENTITAS ORANG TUA KASUS

NAMA AYAH : UMUR : .. Tahun

PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :
NAMA IBU : UMUR : .. Tahun (SAAT INI)
UMUR : .. Tahun (SAAT MELAHIRKAN ANAK PERTAMA)
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :

III. TANDA-TANDA KLINIS

1 GEJALA KLINIS BURUK YANG MENYERTAI :

A. MARASMUS, dengan gejala :
Status mental APATIS REWEL
Kurus sekali (tinggal tulang terbungkus kulit) YA TIDAK
Perut cekung YA TIDAK
Wajah seperti orang tua YA TIDAK
B. KWASHIORKOR, dengan gejala-gejala :
Status mental APATIS REWEL
Odema pada TUNGKAI SELURUH TUBUH
Otot mengecil YA TIDAK
Kelainan kulit YA TIDAK
Rambut tipis dan mudah dicabut YA TIDAK
Pembesaran liver YA TIDAK
C. MARASMIK - KWASHIORKOR,dengan gejala-gejala :
(Diisi dengan gejala utama yang tampak pada penderita )
..
..
2 PENYAKIT YANG MENYERTAI KASUS
(SAAT DITEMUKAN)
3 SEBELUM MENJADI GIZI BURUK BALITA PERNAH MENGIDAP PENYAKIT .
 4 IBU /PENGASUH/ORANG TERDEKAT YANG BERADA DALAM SATU RUMAH ADA MENGIDAP PENYAKIT .
5 WILAYAH TEMPAT TINGGAL KASUS MERUPAKAN DAERAH ENDEMIS .
MALARIA MORBILI
TBC GAKY
6 GEJALA MATA
- Buta senja (Xn) YA TIDAK
- Xerosis Konjungtiva (XIA) YA TIDAK
- Xerosis Konjungtiva disertai bercak bitot (XIB) YA TIDAK
- Xerosis Kornea (X2) YA TIDAK
- Keratomalasia atau ulserasi kornea YA TIDAK
kurang dari 1/2 permukaan kornea (X3A)
- Keratomalasia atau ulserasi kornea YA TIDAK
sama atau lebih dari 1/2 permukaan (X3B)
- Cacat kornea, Sikatriks /Scar (XS) YA TIDAK
- Fundus Xeropthalmia, gambaran seperti cendol (XF) YA TIDAK
- Ulkus /keratomalasia sama atau lebih 1/2 kornea YA TIDAK

7 Riwayat perjalanan menjadi gizi buruk : (dibuat kronologi perjalanan balita menjadi gizi buruk dari 3 (tiga) bulan terakhir)

IV. POLA MAKAN

1 Anak diberikan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) sejak umur .

2 Kebiasaan Makan Sehari-Hari

3 Makanan pendamping ASI
(Balita usia 0-24 bulan)
Makanan sehari-hari
(Balita usia 2 - 5 tahun)
4 Recal makanan 3 hari terakhir (terlampir)
Jenis MP-ASI :..
Frekuensi : ..
Jumlah/Porsi MP-ASI yang diberikan :
Tekstur MP-ASI yang diberikan : ..
Variasi menu yang diberikan : ..
Jenis : .
Frekuensi : ..
Jumlah/Porsi setiap kali makan :
Variasi menu yang diberikan : ..

V. POLA ASUH BALITA DAN PENGETAHUAN ORANG TUA

1 Anak sehari-hari diasuh oleh :.
Keterangan lain (berhubungan dengan pola asuh)

2 Status perkawinan orang tua saat ini KAWIN CERAI

3 Keadaan sanitasi lingkungan sekitar rumah BAIK KURANG BURUK

Frekuensi penimbangan ke posyandu dalam 6

4 TIDAK PERNAH JARANG SERING
bulan terakhir

9 Metode KB yang dipergunakan saat ini : ..

11 Pengetahuan orang tua tentang gizi :

- Pemahaman manfaat KMS-balita (buku KIA) TAHU TIDAK TAHU
- Pemahaman manfaat penimbangan di posyandu TAHU TIDAK TAHU
- Pengetahuan tentang tanda-tanda anak gizi buruk TAHU TIDAK TAHU
 - Pengetahuan tentang tanda-tanda Xeropthalmia TAHU TIDAK TAHU
- Pengetahuan tentang aneka ragam makanan TAHU TIDAK TAHU
VI. HASIL AUDIT
1. DIAGNOSA KASUS :
2. TINDAKAN KLINIS :
a. Terapi Obat : .
.
.
b. Terapi diit : .
.
.
3. KETERANGAN :

Mengetahui : .,Tgl200
Kepala Puskesmas Petugas yang melakukan audit:

NIP. NIP
Tabel Recall 24 jam

Nilai Gizi
Waktu Menu Bahan Makanan URT gr Energi Protein Lemak KH (gr)
(kkal) (gr) (gr)
TOTAL
L O M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
AUTOPSI VERBAL BALITA
IDENTITAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten/Kota :
3 Kecamatan :
4 Desa/Kelurahan : 1. Perkotaan 2. Pedesaan
5 Klasifikasi desa /Kelurahan :
6 Alamat rumah lengkap :
II.KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
7 Tanggal wawancara
8 Nama pewawancara
9 Tempat tugas pewawancara
10 Nama responden
11 Hubungan responden dengan balita 1.Ayah 4.Kelurga lain
2.Ibu 5.Tidak ada hubungan
3.Kakak (sebutkan) ..
12 Umur responden
13 Tingkat Pendidikan Responden 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7.Tamat sarjana
4. Tamat SLTP
14 Apakah responden tinggal serumah dengan
balita pada sasat balita (nama anak) masih
hidup ?
15 Nama ibu balita
16 Umur ibu balita saat melahirkan : .. Tahun
III.KETERANGAN BALITA
17 Nama balita :
18 Jenis kelamin :
19 Tanggal lahir :
20 Tanggal meninggal :
21 Umur saat meninggal : 1. lahir mati 2. 0 - 6 3. 7-28 h 4bln.
22 Apakah (nama balita) pernah mondok di Rumah 1. Pernah
Sakit atau Faskes lain sebelum meninggal 2. Tidak pernah --> langsung ke 26
23 Bila pernah, tanggal masuk RS/faskes l
lainnya :
24 Biila lupa, berapa lama (anak) anak dirawat di RS ..Bln.Hr Jam
25 Tanggal keluar RS atau Faskes lainnya
26 Bila hidup, dimana tempat balita meninggal
1. Rumah Sakit lain
2. Fasilitas kesehatan lain
3. Dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan
4. Rumah
5. Lainnya ..
27 Bila balita meninggal di RS atau Faskes, sebutkan
nama dan alamatnya.
28 Selama sakit di rumah, anak pernah diperiksa 1. dukun / kader 4. dokter ahli
oleh (yang paling sering) 2. perawat / bidan 5. tidak pernah periksa
3. dokter
29 Apakah anak disarankan dirujuk ? 1. Ya
2. Tidak ---> langsung ke riwayat penyakit
30 Bila ya, apakah dilaksanakan ? 1. Ya
2. Tidak ---> langsung ke riwayat penyakit
31 Jika dirujuk, ke mana anak dirujuk ? 1. RS pemerintah 5. RS bersalin
 2. RS Swasta 6. Dokter praktek
3. Puskesmas 7. Bidan/perawat praktek
4. Klinik swasta 8. Polindes

32 Setelah dirujuk, anak diperiksa oleh 1. Perawat/bidan 3. Dokter ahli

2.Dokter 4. Lainnya
33 Berapa lama anak dirawat di rumah sebelum
dirujuk ? Bln ..hari ..jam
RIWAYAT PENYAKIT
catatan perjalanan penyakit balita menjelang meninggal secara jelas dan terinci : kapan, berapa lama dan tindakan apa
saja yang telah dilakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir Balita sering sakit, uraikan secara urut kejadiannya.

Apakah sebelum meninggal anak mengalami gejala (tanda bahaya) berikut (lingkari nomor gejala yang ditemukan) :

1. Kejang 2. Tidak sadar 3. Tidak mau minum 4.Memuntahkan semuanya.

GEJALA/TANDA YANG DITEMUKAN SEBELUM MENINGGAL
34 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami batuk dan / atau sukar bernafas ?
1. Ya ----> ke nomor 35
2. Tidak -----> langsung ke no 44.
Klasifikas
35 Berapa hari menderita batuk ?........................... hari i:
36 Apakah anak tampak kesulitan bernafas ? Ya Tidak Tidak tahu
a. Nafas cepat ?
b. Tarikan dinding dada bag. Bawah ke dalam ?
c. Nafas berbunyi/mengi ?
d. Cuping hidung bergerak ?
37 Apakah anak tampak biru /
38 Apakah anak mengalami serangan batuk hebat selama > 14 hari ?

39 Apakah mata tampak merah dan / atau kelopak mata bengkak ?

40 Apakah ada pembengkakan di kedua sisi leher ?

41 Apakah terlihat selaput putih di mulut, tenggorokan ?

42 Apakah ada yang sakit serupa (difteri) di lingkungan sekitar ?

43 Apakah imunisasi DPT lengkap ?

Klasifikas
44 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami diare ? i:
1. Ya ---> ke nomor 45
2.Tidak ----> langsung ke no. 50
45 Bentuk tinja anak sebelum meninggal :
1. Cair 2. Lembek 3. Biasa
46 Berapa kali anak BAB sebelum meninggal ?
1. =< 3 kali /sehari 2. > 3 kali/ hari
47 Apakah tinja anak bercampur darah ?
1. Ya 2. Tidak
48 Berapa lama anak menderita diare ?
1. < 14 hari 2. > 14 Hari
49 Apakah ada tanda dehidrasi (seperti ; tampak lemas/gelisah,mulut kering, tampak kehausan
atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit) /
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
50 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami muntah ?
1. Ya -----------> ke nomor 51
 2. Tidak -------> langsung ke nomor 54
Klasifikas
51 Apakah anak sering muntah/menuntahkan semuanya ? i:
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
52 Apakah ada tanda dehidrasi seperti : (tampak lemah,gelisah, mulut kering, tampak kehausan
atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit) ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
53 Apakah sakitnya menetap sampai saat anak meninggal ?
1. Ya 2. Tidak

54 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami demam ?

1 Ya -------> ke nomor 55
2.Tidak ----> langsung ke no. 76
Klasifikas
55 Berapa hari anak demam ? . Hari i:
56 Apaka anak melakukan perjalanan ke luar daerah 1-4 minggu
sebelum sakit ? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila YA, termasuk :
1. daerah endemik malaria 2. daerah non endemik malaria
57 Bagaimana pola demam selama anak sakit ?
1. Terus menerus 4 Hangat-tinggi
2. kadang-kadang tinggi 5. Tinggi tiap 3-4 hari
3. Hangat 6. Lainnya..
58 Apakah anak menderita nyeri kepala hebat selama sakit ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
59 Apakah leher anak tampak kaku ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
60 Apakah mengalami kejang ?
1. Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
61 Apakah anak mengalami perdarahan (gusi, kulit, mimisan, berak warna
hitam, muntah hitam) ?
1. Ya 2. Tidak 3.Ttidak tahu
62 Apakah ada yang sakit serupa di lingkungan sekitar ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
63 Apakah bagian tubuh anak (telapak tangan, telapak kaki) teraba dingin ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
64 Apakah ada gangguan saluran pencernaan ?
1. Ya 2. Tidak
Bila YA, : 1. Muntah 2. Diare 3. Obstipasi
65 Apakah anak pernah tidak sadar selama sakit yang terakhir ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
66 Apakah anak tampak menggigil ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
67 Apakah timbul ruam ?
1. Ya 2. Tidak
Bila YA, bagian tubuh yang mengalami ruam ?
1. Muka 2. Tubuh 3. lengan 4. Tungkai
68 Apakah mata bernanah ? Ya Tidak Tidak Tahu

69 Apakah menderita luka di mulut ?

70 Apakah mata tampak keruh ?

71 Apakah sudah imunisasi campak ?

JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU

72 Adakah riwayat kontak erat dengan orang dewasa yang menderita batuk > 3 minggu, batuk
disertai darah atau dinyatakan (TB) oleh dokter ?
73 Adakah riwayat kontak dengan penderita batuk lama ?

74 Apakah berat badan anak tidak naik atau cenderung turun dalam 2 bulan terakhir atau lebih ?
 75 Apakah pernah imunisasi BCG ?
76 Apakah sebelum meninggal, anak tampak kurus /sangat kurus ?
1. Ya -----> ke nomor 77
2. Tidak ---> langsung ke no. 81
Klasifikas
77 Apakah anak tampak : 1.Kurus 2.Sangat kurus i
78 Apakah kedua punggung kaki tampak bengkak ? Ya Tidak

79 Apakah anak tampak pucat ?

80 Lihat KMS anak (bila ada). Apakah BB anak di bawah garis merah (BGM) ?

81 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami kecelakaan / cidera

1. Ya ---> ke no. 80
2. Tidak ---> langsung ke no. 84
Klasifikas
82 Apakah anak meninggal karena kecelakaan / cidera ? i:
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
83 Kecelakaan / cidera tersebut disebabkan oleh :
1. Kecelakaan lalu lintas 5. Digigit binatang
2. Jatuh 6. Kebakaran
3. Tenggelam 7. kekerasan
4. Keracunan 8. Lainnya
KEMATIAN NEONATAL (< 29 HARI)
84 Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati ?
1. Ya --> ke no. 85
2. Tidak ----> langsung ke no. 98
Kllasifika
85 Berat anak waktu lahir : gram si :
Bila tidak tahu, apakah bayi tampak kecil :
1. Ya 2. Tidak
86 Umur kehamilan waktu lahir : . bulan
87 Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil :
1. Ya 2. Tidak
88 Apa macam persalinannya ?
1. Spontan 2. Dengan alat 3. Operasi
89 Apa jenis persalinannya :
1. Tunggal 2. Kembar
90 Presentasi janin waktu lahir :
1. Kepala 2. Bokong 3. Kaki 4. Muka 5. Lintang
91 Keadaan ibu saat melahirkan :
1. Baik/normal 4. Tekanan darah tinggi
2. Kejang 5. Perdarahan
3. Demam 6. Lainnya .
92 Keadaan air ketuban :
1. Bening
2. Kehijauan
3. Keruh / berbau busuk
4. Pecah 18 jam sebelum bayi lahir
5.Tidak tahu
93 Apakah tali pusat dipotong dengan sembilu :
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
94 Keadaan bayi waktu lahir :
1. Mati -----> STOP
2. Langsung menangis
3. Menangis beberapa menit setelah lahir
4. Bernafas megap-megap
5. Bayi lemas
95 Keadaan bayi setelah resusitasi lahir sebelum meninggal :
 1. Bernafas lambat 4. Merintih
2. Bernafas cepat 5. Bayi biru
3. Terdapat tarikan dinding dada 6. Tidak tahu
96 Apakah ada kelainan bawaan pada bayi ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
Bila YA, kelainan terdapat pada :
1. Kepala 3. Lengan 5. Lainnya ..
2. Tubuh 4. Tungkai

97 Apakah sebelum meninggal bayi mengalami : YA TIDAK

1. Demam
2. Teraba dingin
3. Tidak sadar / tampak mengantuk
4. Tidak bisa menetek (mulut bisa dibuka).
5. Tidak bisa menetek (mulut tidak bisa dibuka)
6. mulut mencucu
7. Muntah
8. Diare
9. Perut kembung
10. Kejang tanpa rangsang
11. Kejang rangsang
12. Ada bagian tubuh yang mengeras
13. Pustul kulit banyak
14. Pusar kemerahan meluas ke kulit perut
15. Sebagian tubuh kuning
16. Seluruh tubuh kuning.
98 Masalah lain

Petugas
Kemungkinan penyebab kematian : wawanca
ra :
1.
2.
3.
Resume penyebab kematian menurut dokter (Puskesmas/dokter spesialis anak (ICD-10)
1. Penyebab langsung
a.
Penyebab antara
b. .
c. ..
Penyebab dasar
d. .
2. Penyakit / kondisi lain yang berhubungan
.