Nama : …………………………………………
Tanggal lahir : …../….. / …… L/P
No.RM :
Ruang/kelas : …………………………………………..
DPJP : ………………………………………….
Tempel sticker identitas disini
Keadaan Umum :
Jantung : Bising
Thorax : Anus :
Kelainan lain :
Diagnosa :
Penatalaksanaan :
Dokter Pemeriksa
(………………………….)