UJI COBA

Nama : …………………………………………
Tanggal lahir : …../….. / …… L/P
No.RM :
Ruang/kelas : …………………………………………..
DPJP : ………………………………………….
Tempel sticker identitas disini

ASSESMENT NYERI PADA BAYI : NIPS (NEONATAL INFANTS PAIN SCALE )

PARAMETER TANDA NILAI TGL TGL

TGL

EKSPRESI Santai 0
WAJAH
Meringis 1
MENANGIS Tidak meangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
SKALA Santai 0
BERNAFAS
Perubahan 1
bernafas
LENGAN Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
KAKI Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
KEADAAN
RANGSANGAN Tertidur/ 0
bangun
Rewel 1
Total skor
Pada bayi
premature
ditambahkan lagi 2
parameter lagi
yaitu heart rate dan
saturasi oksigen
10% dari 0
baseline
HEART RATE 11-20% dari 1
baseline
>20% dari 2
baseline
Tidak 0
diperlukan
SATURASI Tambah O2
OKSIGEN Diperlukan 1
Tambah O2
TOTAL SKOR
NAMA DAN PARAF
PETUGAS

Skor 0 : Tidak nyeri Skor 3-4 : Nyeri sedang

Skor 1-2 : Nyeri ringan Skor >4 : Nyeri hebat