No.

RM
Nama Pasien
No. RM Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

RSIA ANUGRAH
KUBU RAYA

PENGKAJIAN NYERI NEONATAL

SKALA NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE)

TANGGAL
KRITERIA
JAM
Santai /
Eskpresi 0
Tenang
wajah
Meringis 1
Tidak
0
menangis
Tangisan Merengek 1
Menangis
2
keras
Santai /
Pola 0
Tenang
pernafasan
Berubah 1
Santai /
0
Tenang
Lengan
Fleksi /
1
Ekstensi
Santai /
0
Tenang
Kaki
Fleksi /
1
Ekstensi
Tidur /
Keadaan 0
Bangun
bayi
Rewel 1

TOTAL SKOR 7
 No. RM

Skala nyeri Nama Pasien

Tanggal Lahir
Interpretasi : Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
0 -1 = tidak nyeri
2-4 = nyeri ringan-sedang ( intervensi non farmakologis dilakukan + asesmen ulang 30 menit
kemudian)
>4 = nyeri berat ( intervensi farmakologis + non farmakologis dilakukan + asesmen ulang 30 menit
kemudian)

Catatan :
1. Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada pasien yang berada dibawah pengaruh
sedasi.
2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang,, paien yang setelah menjalani proseur
invasif, pasien post operasi,sepsis, pneumothorax, sesak nafas berat, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien yang menggunakan CPAP dan dengan oksigen > 40%.
3. Hati-hati pada pasien dengan encephalophaty, penilaian nyeri dapat rancu.
4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam.