1
Nomor RM : …………………………………………
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
Nama : …………………………………………
DINAS KESEHATAN
Tanggal Lahir : …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jenis Kelamin : L/P
Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809,
Ruangan : …………………………………………
Fax.: 021-4367168 Email : rsukeckoja@yahoo.com Jakarta 14260
Tanggal masuk : ..................................... Jam : ...........
TGL
KATEGORI
JAM
FISIK
Ekspresi Meringis 2
Tenang 1
Menangis Ya 2
Tidak 0
FISIOLOGIS
Respirasi Apnea 2
Tachypnea 1
Saturasi Desaturasi 2
Normal 0
SKOR TOTAL
RM/RSUDTUGUKOJA/REV01/2018