YAYASAN DHARMA BHAKTI IPTEK

UNIVERSITAS TEKNOLOGI YOGYAKARTA

Jl. Siliwangi (Ringroad Utara), Jombor, Sleman, D.I. Yogyakarta

FORMULIR DISPENSASI TA 2022/2023

DATA MAHASISWA
NIM : 5221411019
Nama Mahasiswa : MEYSHAFA HARLIYANO
Fakultas : Bisnis & Humaniora
Program Studi / Jenjang : Pendidikan Bahasa Inggris / Sarjana
Telepon / Email : 082138419863 / meyshafaharliyano9925@gmail.com
Alamat Asal : manukan,jepitu,girisubo
Jalan Janturan Uhiv No.395, RT.15/RW.4, Warungboto,
Alamat Kos ( Bagi Yang Kos) : Umbulharjo, KOTA YOGYAKARTA, UMBULHARJO,
DI YOGYAKARTA, ID, 55164
Jalan Janturan Uhiv No.395, RT.15/RW.4, Warungboto,
Alamat Mahasiswa saat ini : Umbulharjo, KOTA YOGYAKARTA, UMBULHARJO,
DI YOGYAKARTA, ID, 55164

DATA ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH

Nama orang tua/penanggung : SUHARJANTO
NIK atau nomor KTP : 3403161007700001
Pekerjaan orang tua/penanggung : Perangkat desa
Alamat orang tua/penanggung : manukan, jepitu, girisubo, gunungkidul
Nomor HP orang tua/penanggung : 0822-4310-1454
Jumlah Tanggungan : 4 Orang

Data Tagihan Yang Belum Dibayar :

No. Nama Tagihan TA Semester Jumlah
1 SPA II 2022/2023 Ganjil Rp. 3,000,000
2 SPA III 2022/2023 Ganjil Rp. 2,250,000
3 SPP Variabel (Teori & Praktikum) 2022/2023 Ganjil Rp. 3,000,000

Saya sanggup membayar :

1. Saat UAS semester Ganjil 2022/2023 : Rp. 6,000,000
2. Kesanggupan tersebut akan saya bayar pada tanggal : 13-01-2023
3. Kekurangannya paling lambat pada tanggal : 16-01-2023

Pernyataan :
Apabila Saya tidak membayar sesuai dengan tanggal tersebut. Maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Tanggal : ...................,..........................................
TTD Mahasiswa TTD Orang Tua/Penanggung

MEYSHAFA HARLIYANO SUHARJANTO

Mengetahui RT/RW
 (TTD dan Cap)

.............................