YAYASAN DHARMA BHAKTI IPTEK

UNIVERSITAS TEKNOLOGI YOGYAKARTA

Jl. Siliwangi (Ringroad Utara), Jombor, Sleman, D.I. Yogyakarta

FORMULIR DISPENSASI TA 2022/2023

DATA MAHASISWA
NIM : 5190911315
Nama Mahasiswa : ANDI MUH RIDWAN
Fakultas : Sains & Teknologi
Program Studi / Jenjang : Arsitektur / Sarjana
082347939624 /
Telepon / Email :
andimuhammadridwan085@gmail.com
lingk i kel. olo-oloho, olo-oloho, pakue, kolaka utara,
Alamat Asal :
sulawesi tenggara
Alamat Kos ( Bagi Yang Kos) : Banguntapan bantul
Alamat Mahasiswa saat ini : Banguntapan bantul

DATA ORANG TUA/PENANGGUNG BIAYA KULIAH

Nama orang tua/penanggung : Opu topatiware
NIK atau nomor KTP : 2008053112432702
Pekerjaan orang tua/penanggung : Petani
Alamat orang tua/penanggung : kel.olo oloho. kec.pakue. kab.kolaka utara
Nomor HP orang tua/penanggung : 082275270869
Jumlah Tanggungan : 5 Orang

Data Tagihan Yang Belum Dibayar :

No. Nama Tagihan TA Semester Jumlah
1 SPP Variabel (Teori & Praktikum) 2022/2023 Genap Rp. 3,780,000

Saya sanggup membayar :

1. Saat UTS semester Genap 2022/2023 : Rp. 300,000
2. Kesanggupan tersebut akan saya bayar pada tanggal : 02-04-2023
3. Kekurangannya paling lambat pada tanggal : 10-07-2023

Pernyataan :
Apabila Saya tidak membayar sesuai dengan tanggal tersebut. Maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Tanggal : ...................,..........................................
TTD Mahasiswa TTD Orang Tua/Penanggung

ANDI MUH RIDWAN OPU TOPATIWARE

Mengetahui RT/RW

(TTD dan Cap)

.............................