SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MITRA

KULIAH KERJA NYATA (KKN) DARING

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan izin dan menjadi mitra pelaksanaan
Kuliah Kerja Nyata (KKN) daring yang diselenggarakan oleh Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta tahun ajaran 2020/2021.
Nama Ketua Pengusul :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas/Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Demikian surat pernyataan persetujuan mitra dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan, dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana semestinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Tanda tangan Untuk Kabupaten Kota Yogyakarta dan Kulon Progo

Yogyakarta, (Tanggal)
Yang menyatakan,

___(TTD dan Nama Terang)__

Tanda tangan Untuk Kabupaten Sleman, Bantul dan Gunung Kidul

Mengetahui, Yogyakarta, (Tanggal)
Kepala Desa ……………….. Yang menyatakan,

__(TTD dan Nama Terang)__ __(TTD dan Nama Terang)__

 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MITRA
KULIAH KERJA LAPANGAN (KKN) DARING
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2020/2021

No Pengisian
1 Nama
2 Jabatan
3 Alamat
4 Nama Ketua Pengusul
5 Nomor Induk Mahasiswa
6 Fakultas/Program Studi
7 Nama Dosen Pendamping
8 Bagian TTD (Tanggal)
9 TTD dan Nama Terang
Keterangan
Diisi nama yang bertanda tangan
RT/RW/Dukuh
Diisi jabatan yang bertandatangan
memberikan persetujuan mitra
Ditulis lengkap
Jalan….No…/RT/RW/Dukuh jika ada
Desa Kecamatan, kabupaten
Diisi Nama Ketua Pengusul dari
Mahasiswa
Diisi Nomor Induk Mahasiswa ketua
pengusul
Diisi Fakultas/Program studi Ketua
Pengusul
Diisi nama dosen pendamping lapangan
dari Kampus
Diisi tanggal tanda tangan
Diisi Tanda tangan dan nama terang dari
pemberi persetujuan, dibubuhkan cap
basah ditimpakan pada TTD

NB:
1. Perijinan lokasi KKN dengan Kabupaten Kota Yogyakarta dan Kulon Progo harus
dengan izin dan tanda tangan dari RW/Dukuh.
2. Perijinan lokasi KKN dengan Kabupaten Sleman, Bantul dan Gunung Kidul harus
dengan izin dan tanda tangan dari RW/Dukuh diketahui Kepala Desa.
Alamat Lengkap Lokasi Mitra KKN :

Ketua KKN :

Nama DPL :

No Whats App :

Lokasi Tempat Tinggal

NO NIM Nama Mahasiswa Program Studi Saat Ini Nomer Whats App