FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : Daniel leon N.R

Tanggal Lahir : Lamongan, 19-07-1998
Alamat : Sidomukti – Brondong - Lamongan
Utusan : -
Jabatan : Anggota
No. WA/HP : 08993610256

Check list kelengkapan berkas

NO BERKAS KETERANGAN

1 Formulir Ada

2 Surat Kesediaan Ada

5 Surat Rekomendasi PR/PAC Ada

6 Foto Copy KTP Ada

7 Pas Foto 3x4 (2 lembar) Ada

9 Pembayaran Lunas

Brondong, 30 – juni - 2023

Penerima Berkas, Pendaftar,

Daniel leon N.R

……………………………………….. ………………………………………..
(Nama Panitia dan Tanda tangan) (Nama lengkap dan Tanda tangan)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PEREORANGAN

1 Nama Lengkap : Daniel leon nur rahman

2 Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 19 – 07 - 1998
3 Jenis Kelamin : Pria
4 Agama : ISLAM
5 Status Perkawinan : Belum kawin
6 Alamat Dsn. Tegal agung - Gang gudang kayu RT. 05 RW. 03
Kel/Desa Sidomukti
Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan
Provinsi Jawa timur
Telp. Wa/Hp 08993510256
Email daniels223@gmail.com

II. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal di dalam/luar negeri
Jurusan/ Keterangan
Nama Institusi
No. Tingkat Program Tahun Tempat Lulus/Tidak
Pendidikan
Lulus Lulus
1. SD SDN Sidomukti 2011 Desa sidomukti Lulus
2. SMP SMPN 1 BRONDONG 2014 Desa Telogoretno Lulus
3. SMA SMKN 2 TUBAN Manajemen Tuban Lulus
2017
4. D I / D II
5. D III / AKADEMI
6. D IV
7. S1 UT TUBAN Manajemen Tuban Lulus
2022
8. S2

III. Pengalaman Organisasi

Lamanya
No Nama Organisasi Jabatan Tugas
(Bulan/Tahun)
1 Basshug 6 bulan Anggota Bassist
2

Lamongan, 30 – juni - 2023

Pendaftar, Daniel leon N.R

3x4

………………………………………….
Nama lengkap dan Tanda tangan
 (

FORMULIR KESEDIAAN

Yang bertandah tangan dibawah ini menyatakan Bersedia menjadi Peserta Aktif pada
kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) yang diselenggarakan oleh Pimpinan Anak
Cabang Gerakan Pemuda Ansor Brondong Kabupaten Lamongan di YPP Mamba’ul Ulum
Gembyang – Sidomukti Kecamatan Brondong, pada hari Jum’at sampai Ahad tanggal 30 Juni -
02 Juli 2023.

PR / PAC : PIMPINAN RANTING / ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA

ANSOR
Nama : Daniel leon nur rahman
Jabatan di GP ANSOR : Anggota
Tempat / Tgl Lahir : Lamongan, 19-07-1998

Alamat Rumah Lengkap : Jln. Daendels, Gang gudang kayu, Dsn. Tegal agung, Ds.
Sidomuti - RT. 05 RW. 03, Kec. Brondong, Kab. Lamongan
No. HP / WA : 08993610256
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pedagamg
Riwayat Organisasi : Basshug (Bassist comunity tuban)
Riwayat Pelatihan : -

Demikian formulir kesediaan ini saya tanda tangani untuk menjadi perhatian semua pihak.

Brondong, 30 – juni - 2023

Hormat Saya, Daniel leon N.R

3x4

……………………………………..
(Nama lengkap dan Tanda tangan)