SURAT PERMOHONAN

FORUM
Nomor :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (F-BPD)
KABUPATEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : SUBANG
Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211

Nama : IMANUDIN
Tempat dan tanggal lahir : SUBANG, 16-12-4984
Jabatan dalam Organisasi : DEWAN KEHORMATAN
Alamat Organisasi : Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211

Alamat Rumah : Kp. Krajan, Rt. 002/001 Desa Binong

Kecamatan Binong Kabupaten Subang
Nomor KTP : 3213081612840003
No. NPWP Organisasi : ......................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Subang Cq. Kepala Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik Kabupaten Subang, Untuk mencatat keberadaan Organisasi kami, yaitu :
Nama Organisasi : F-BPD Kabupaten Subang
Sifat Kekhususan (LSM, OKP, Kegiatan, Agama, Fungsional)* : Fungsional
Akte Pendirian dari Notaris Nomor : Pendirian Perkumpulan Forum Badan
Permusyawaratan Desa Kabupaten
Subang Nomo 44 tanggal 13-07-2-17
Notaris Kasman Hadiwijaya, S.H.
Alamat Sekretariat : Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211
Nama Pengurus :
1. Ketua Umum : Sony Kusdinar, S.Pd
2. Sekretaris Umum : Eko Pratama Darmawan
3. Bendhara Umum : Fuadi. S.H.
4. Jml. Anggota : 2000 Orang (seluruh anggota BPD di
245 Desa di Kabupaten Subang)
Banyaknya Cabang : 29 (Kecamatan)
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Akte Pendirian dari Notaris;
3. AD/ART;
4. Program Kerja;
5. Susunan Pengurus;
6. Bio Data Pengurus;
7. Keterangan Domisili Sekretariat diketahui Camat;
8. Surat Mandat dari Pengurus;
9. NPWP;
10. SK Kementrian Hukum & HAM/ SKT Pusat
11. Surat Pernyataan
12. Fhoto copy KTP;
13. Lambang/Logo Organisasi.
14. Foto Kantor Sekretariat
15. No HP pengurus yang bisa dihubungi.
Demikian agar maklum.
Subang, ……………………………
Pemohon,

Catatan :
1. *)Isi salah satu; IMANUDIN
IMANUDIN
2. Berkas dimasukan maf plastik warna putih.
AGAR DITULIS LENGKAP,
JELAS, GELAR BILA ADA
UNTUK BAHAN STTPKO

BIO DATA
PENGURUS …………………………….
 BIO DATA
PENGURUS FORUM BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (F-BPD)
KABUPATEN SUBANG
Nama lengkap (Jelas dengan gelar)
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin *)
S t a t u s *)
Agama
Utusan Organisasi
Jabatan dalam Organisasi
Alamat Organisasi / Telephon
Alamat Rumah / Telephon/HP
Pendidikan Terakhir
Riwayat Organisasi
Hobby/ Kegemaran
3x4
Catatan :
1. Ditulis dengan huruf cetak;
2. Coret yang tidak perlu *)
AGAR DITULIS LENGKAP,
JELAS, GELAR BILA ADA
UNTUK BAHAN STTPKO
: SONY KUSDINAR, S.PD
: SUBANG, 12-04-1970
: Pria/ Wanita
: Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
: ISLAM
: F-BPD KABUPATEN SUBANG
: KETUA UMUM
: Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211
: Kp. Parigi Rt. 021/008 Desa Belendung
Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang 41285
0823-1576-0608
: S1
: 1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
: …………………………………………………...
Subang, …………………..................
Tanda Tangan
(SONY KUSDINAR, S.PD)
 BIO DATA
PENGURUS FORUM BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (F-BPD)
KABUPATEN SUBANG
Nama lengkap (Jelas dengan gelar)
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin *)
S t a t u s *)
Agama
Utusan Organisasi
Jabatan dalam Organisasi
Alamat Organisasi / Telephon
Alamat Rumah / Telephon/HP
Pendidikan Terakhir
Riwayat Organisasi
Hobby/ Kegemaran
3x4
Catatan :
1. Ditulis dengan huruf cetak;
2. Coret yang tidak perlu *)
AGAR DITULIS LENGKAP,
JELAS, GELAR BILA ADA
UNTUK BAHAN STTPKO
: EKO PRATAMA DARMAWAN
: SUBANG, 17-06-1987
: Pria/ Wanita
: Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
: Islam
: F-BPD KABUPATEN SUBANG
: SEKRETARIS UMUM
: Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211
: Dusun Manyingsal Rt. 002/001 Desa Manyingsal
Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang 41257
0822-1441-3488 / 0831-7754-6669
: SLTA
: 1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
: …………………………………………………...
Subang, …………………..................
Tanda Tangan
(EKO PRATAMA DARMAWAN)
 BIO DATA
PENGURUS FORUM BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (F-BPD)
KABUPATEN SUBANG
Nama lengkap (Jelas dengan gelar)
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin *)
S t a t u s *)
Agama
Utusan Organisasi
Jabatan dalam Organisasi
Alamat Organisasi / Telephon
Alamat Rumah / Telephon/HP
Pendidikan Terakhir
Riwayat Organisasi
Hobby/ Kegemaran
3x4
Catatan :
1. Ditulis dengan huruf cetak;
2. Coret yang tidak perlu *)
AGAR DITULIS LENGKAP,
JELAS, GELAR BILA ADA
UNTUK BAHAN STTPKO
: FUADI, S.H.
: SUBANG, 04-12-1984
: Pria/ Wanita
: Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
: ISLAM
: F-BPD KABUPATEN SUBANG
: BENDAHARA UMUM
: Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211
: Dusun Tanjungjaya Rt. 006/002 Desa Gandasari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang 41266
0831-3068-9289
: S1
: 1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
: …………………………………………………...
Subang, …………………..................
Tanda Tangan
(FUADI, S.H.)
 FORUM
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (F-BPD)
KABUPATEN SUBANG
Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SONY KUSDINAR, S.PD
Jabatan : KETUA UMUM
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 3213171204700001

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Lembaga berazaskan Pancasila dan UUD 1945;
b. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
c. Tidak terjadi konflik kepengurusan, apabila dikemudian hari terjadi dualisme
kepengurusan yang sama bersedia untuk melakukan musyawarah mufakat
sesuai dengan peraturan dan undang – undang yang berlaku;
d. Segala bentuk kegiatan/aktivitas lembaga di lapangan sesuai dengan : Maksud,
Tujuan dan Bidang kegiatan yang tercantum dalam Akta Notaris;
e. Nama, lambang, bendera, tanda terjadi duplikat gambar, simbol, atribut, cap
stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak
lain;
f. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
g. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
h. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan;
i. Tidak akan merubah/memalsukan dokumen yang ada dan tidak akan
melakukan penyalahgunaan segala bentuk legalitas lembaga (SKT/SK
Kemenkumham);
j. Apabila kami melanggar ketentuan yang tidak sesuai dengan : Maksud, Tujuan
dan Bidang kegiatan yang tercantum dalam Akta Notaris, maka kami bersedia
untuk dituntut secara hukum yang berlaku di Indonesia serta bersedia untuk
membubarka diri.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia
dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, .............................................

Ketua,

Materai
Rp. 6.000

SONY KUSDINAR, S.PD

 FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi : FORUM BADAN PERMUSYAWARATAN

FORMULIR ISIAN
DESA (F-BPD) KABUPATEN SUBANG
2. Bidang Kegiatan : Pemerintah Desa, Pemberdayaan dan
Pembinaan Masyarakat Desa
3. Ruang Lingkup : Kabupaten Subang
FORMULIR ISIAN
4. Alamat Kantor/Sekretariat : Jl. Darmodiharjo No. 3 Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang Kabupaten Subang 41211

5. Tempat dan Waktu Pendirian : Subang, 13 Juli 2017

6. Asas Ciri Organisasi : Pancasila dan UUD 1945
7. Tujuan Organisasi : 1. Mengoptimalkan Peran dan Fungsi BPD
dalam mengawal peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Meningkatkan kualitas kelembagaan BPD
sebagai Mitra dari Kepala Desa.
3. Membangun kerjasama yang sinergis dan
harmonis.
4. Mewujudkan tata kelola pemerintahan
yang transparan, akuntabel, dan anti KKN.
8. Nama Pendiri : IMANUDIN
9. Nama Pembina (jika ada) : 1. Ketua Dewan Pembina Bupati Subang
2. Wakil Ketua Dewan Pembina Wakil
Bupati Subang.
10. Nama Penasehat (jika ada) : 1. Ketua Dewan Penasehat Ketua DPRD
Kabupaten Subang
2. Wakil Ketua Dewan Penasehat Wakil
Ketua DPRD Kabupaten Subang
11. Nama Pengurus :
a. Ketua/Sederajat : Sony Kusdinar, S.Pd.
b. Sekretaris/Sederajat : Eko Pratama Darmawan
c. Bendahara/Sederajat : Fuadi, S.H.
12. Masa Bhakti Kepengurusan : 2021-2024
13. Keputusan Tertinggi Organisasi : Musyawarah Daerah (MUSDA)
14. Unit/Satuan/Sayap Otonom : FK-BPD KECAMATAN Se- Kabupaten
Subang
Organisasi (jika ada)
15. Usaha Organisasi (jika ada) : ..................................................................
16. Sumber Keuangan : 1. Iuran Anggota
2. APBN dan ABPD
3. Bantuan Pihak ke 3 yang Sah dan tidak
mengikat
17. Lambang/logo Organisasi :

PERSYARATAN
18. Bendera Organisasi : PENDAFTARAN

ORMAS / LSM : ....................................................

Jenis Kegiatan : .....................................................
 ORMAS / LSM : ............................................................................
Jenis Kegiatan : ............................................................................

1. Surat Permohonan

2. Akte Pendirian dari Notaris

Notaris :
No. :
Tgl :

3. SK dari Kemenhumkam RI/ Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kemendagri

No. :
Tgl :

4. AD / ART

5. Program Kerja

6. Bio Data Pengurus+Pas Photo

No HP :

7. Surat Keterangan Domisili Sekretariat diketahui camat

Alamat :

8. NPWP Lembaga
NO. NPWP :

9. Lambang/Logo

10. Surat Keterangan Terlapor dari Kesbangpol Provinsi /Pusat

Nomor :
Tanggal Berlaku :

11. Photo Copy KTP Pengurus

12. Foto Kantor Sekretariat

13. SK Kepengurusan

Periode :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

CATATAN : Petugas Verifikasi,

( ............................ )