TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

ZIRR BIN HUBAISY - SUNGAILIAT

Jalan Sribulan No.4 , Lingkungan Cokroaminoto, Kel. Sungailiat,

Kec. Sungailliat, Kab. Bangka, Kode Pos 33211

Nomor : 03.002/TPQ-ZBH/II/2024
Lampiran : 4 Yth. Ketua RT
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Pendidikan di
Al Qur’an tempat

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Tri Juli Ruslan, S.Pd

Jabatan :

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….............

Alamat Rumah : …………………………………………………………….............

RT/RW :……… Kec. :…………………………………………...

Nomor Telepon :……………………………………………………………………..

Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga :

Nama Lembaga : Tri Juli Ruslan

Alamat Lembaga :……………………………………………………………………..

RT/RW :……… Kec. :…………………………………………...

Nomor Telepon :……………………………………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan memperoleh Izin Pendirian Taman

Pendidikan AL Qur’an (TPQ).

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Sungaiiat, 19 Februari 2024

Hormat Kami

…………………………….
Pemimpin/Penyelenggara
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
ZIRR BIN HUBAISY - SUNGAILIAT
Jalan Sribulan No.4 , Lingkungan Cokroaminoto, Kel. Sungailiat,

Kec. Sungailliat, Kab. Bangka, Kode Pos 33211

Form-1 (Identitas Lembaga)

Profil Lembaga
Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

RT/RW :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telepon :

No. Faximili :

Penanggung Jawab :

Status Lembaga
Tahun Berdiri :

Nama Notaris

No. Akte Notaris

Tanggal Pendaftaran Akte

NPWP

Form-2 (Kepengurusan)

Kepala Unit
Nama : Nurmaya Sagita

Tempat & Tanggal Lahir : Sungailiat, 26 April 1999

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Alamat Rumah : Jalan Batin Tikal Nomor 4

RT/RW : 003/000

Desa/Kelurahan : Karya Makmur

Kecamatan : Pemali

Kode Pos : 33255

 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
ZIRR BIN HUBAISY - SUNGAILIAT
Jalan Sribulan No.4 , Lingkungan Cokroaminoto, Kel. Sungailiat,

Kec. Sungailliat, Kab. Bangka, Kode Pos 33211

No. Handphone : 0821 8439 5322

Sekretaris
Nama : Ayu Dwi Kinanti

Tempat & Tanggal Lahir : Sungailiat, 29 Juni 2000

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Alamat Rumah : Jalan Wiro Sumarto Nomor 4 Kampung Jawa Atas

RT/RW : 003/000

Desa/Kelurahan : Srimenanti

Kecamatan : Sungailiat

Kode Pos : 33215

No. Handphone : 0821 8253 8190

Bendahara
Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Alamat Rumah :

RT/RW :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kode Pos :

No. Telepon :

No. Handphone :
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
ZIRR BIN HUBAISY - SUNGAILIAT
Jalan Sribulan No.4 , Lingkungan Cokroaminoto, Kel. Sungailiat,

Kec. Sungailliat, Kab. Bangka, Kode Pos 33211

STRUKTUR ORGANISASI/KEPENGURUSAN

Penasihat
Tri Juli Ruslan,
S.Pd.
Kepala Unit
Nurmaya
Sagita, S.Tr.T.
Sekretaris Bendahara
Ayu Dwi
Nofa Zarlika,
Kinanti, S.Sos.
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
ZIRR BIN HUBAISY - SUNGAILIAT
Jalan Sribulan No.4 , Lingkungan Cokroaminoto, Kel. Sungailiat,

Kec. Sungailliat, Kab. Bangka, Kode Pos 33211

Form-3 (Daftar Ketenagaan)

No Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat No. Telepon Pendidikan No. Ijazah

Terakhir
1 Ayu Dwi Kinanti Sungailia/29-06-2000 Jalan Wiro Sumarto Nomor 4 08218253819 Sarjana
Kp. Jawa Atas Sungailat 0 Sosial IAIN
2 Nurmaya Sagita Sungailiat/26-04- Jalan Batin Tikal Nomor 1 08218439532 Diploma
1999 Desa Karya Makmur, Kec. 2 Empat
Pemali Teknik
Elektronika
3
Form-4 (Daftar Peserta)

No Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat

1 Abdullah Hamizan Kamil L
2 Abdullah Mas’ud Alfarisi L
 FOTO

Bangunan

Kegiatan Pembelajaran