PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 4 SIJUNJUNG
Alamat : Jl. Dusun Tinggi, Kiliran Jao,Kec. Kamang Baru email. smkn4sijunjung@gmail.com Telp/Fax: ( 0754 ) 2452022 Kode Pos: 27572

SURAT PERJANJIAN DISIPLIN PESERTA DIDIK

Pada hari ini .................. tanggal ......... bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di
bawah ini : peserta didik, orang tua/wali peserta didik SMK Negeri 4 Sijunjung, Tahun Pelajaran 2023/2024
selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA yaitu :

1. Nama Siswa :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Rumah :
2. Nama Orangtua :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
3. Nama Wali :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Pihak sekolah atau disebut juga PIHAK KEDUA Yaitu :

Nama : Addurorul Muntatsiroh S.Pd

NIP : 19751120 200501 2 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Instansi : Jalan Dusun Tinggi Kiliran Jao, Kec. Kamang Baru

Dengan ini saya siswa beserta orangtua/wali siswa dari SMK Negeri 4 Sijunjung, menerangkan dengan sepenuh hati
bahwa :

1. Akan mentaati Janji Siswa, Tata Tertib Sekolah dan semua peraturan yang berlaku di SMKN 4
Sijunjung.
2. Menjaga nama baik pribadi, orangtua dan nama baik sekolah.
3. Bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila melanggar Tata Tertib, Surat Perjanjian, Janji Siswa,
dan aturan lainnya.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan pikiran yang sehat tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Kiliran Jao, Juli 2023
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6000

Addurorul Muntatsiroh, S.Pd ( )

NIP. 196007111988031003
1. Tanda tangan dan nama jelas siswa

( )
. 2. Tanda tangan dan nama jelas orang tua/wali