PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 15 JAKARTA
Bidang Keahlian : BISNIS MANAJEMEN DAN PARIWISATA
Jl. Mataram I – Kel. Selong, Kec. Kebayoran Baru, Telp & Fax: 021-7243559
Email: smkn15@yahoo.com, Website: www.smkn15jakarta.sch.id
JAKAR TA
Kode Pos : 12110

SURAT PERJANJIAN DISIPLIN PESERTA

DIDIK

Pada hari ini .................. tanggal ......... bulan….................tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini : peserta didik, orang tua/wali peserta didik SMK Negeri 15
Jakarta, Tahun Pelajaran 2020/2021 selanjutnya disebut

PIHAK PERTAMA yaitu :

1. Nama Siswa :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Rumah :
2. Nama Orangtua :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
3. Nama Wali :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Pihak sekolah atau disebut juga PIHAK KEDUA Yaitu :

Nama : Drs. H. Taufik, M. Pd

NIP 196007111988031003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Instansi : Jalan Mataran I Kelurahan Selong
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Dengan ini saya siswa beserta orangtua/wali siswa dari SMK Negeri 15 jakarta, menerangkan
dengan sepenuh hati bahwa :

1. Akan mentaati Janji Pelajar, Tata Tertib Sekolah dan semua peraturan dari SMKN 15.
2. Menjaga nama baik pribadi, orangtua dan nama baik sekolah.
3. Bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila melanggar Tata Tertib, Surat
Perjanjian, Janji Pelajar, dan aturan lainya.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan pikiran yang
sehat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,...........................2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6000

Drs. H. Taufik, M. Pd
NIP. 196007111988031003 ( )
1. Tanda tangan dan nama jelas siswa

( )
2. Tanda tangan dan nama jelas orangtua

( )
3. Tanda tangan dan nama jelas wali

( )