SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI

KULIAH KERJA NYATA (KKN) PENCERAHAN TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Orang Tua/Wali
Nama : Syamsul Hadi
Status Hubungan : Ayah
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya/11 April 1993
NIK : 3515081104630004
Alamat Sesuai KTP : Perumahan Pucang Indah T-16 Rt.22 Rw.06 Sidoarjo
Alamat Domisili : Perumahan Pucang Indah T-16 Rt.22 Rw.06 Sidoarjo
Nomer Telepon/WA : 085102969009

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Mahasiswa
Nama : Muhammad Ikhsan Hadi
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo/ 15 Januari 2001
NIK : 3515081501010007
Alamat Sesuai KTP : Perumahan Pucang Indah T-16 Rt.22 Rw.06 Sidoarjo
Alamat Domisili : Perumahan Pucang Indah T-16 Rt.22 Rw.06 Sidoarjo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan:
1. PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan
mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan Kuliah
Kerja Nyata (KKN) Pencerahan secara luring.
2. PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk ditempatkan dimanapun
dan tidak boleh pindah tempat KKN, serta mengikuti kegiatan Kuliah Kerja
Nyata (KKN) Pencerahan tahun 2023 secara luring dengan menerapkan
protokol kesehatan yang berlaku di daerah tujuan.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima
segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan
kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Pencerahan Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

November 2, 2022

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Orang Tua) (Mahasiswa)

( Syamsul Hadi) ( Ikhsan Hadi)

 SURAT KETERANGAN KERJA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

JABATAN :

ALAMAT :

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

JABATAN

ALAMAT :

Adalah benar karyawan yang bekerja pada Perusahaan .......................................................................

Mulai tanggal ..................................................................................... dan sampai dengan surat

keterangan ini di buat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ............................... 2022

(Nama Manajer/Pembuat surat)

(………………………………...........………)