SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
NIS / NISN : ……………. / ………….……
Alamat : ……………………………….…………….
No.Hp : ……………………………….…………….
Status : Pelajar
Yang diketahui Oleh Orang Tua yang bersangkutan :
Nama orang tua : ……………...……………………………...
Tempat Tanggal Lahir : …………...…………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………...
Alamat : ……………………………………………...
Orang Tua dari : ……………………………………………...
No.Hp Orang Tua : ……………………………………………...
Menyetujui Wali Kelas XI IIS 2 SMA Negeri 5 Karimun:
Nama : AIDIL FEBRIANSYAH, S.Pd.
NIP : 199702092022211002
Pangkat/Golongan : Penata Muda / Gol. IX
Jabatan : Wali Kelas XI IIS 2

Menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan di atas berjanji untuk tidak merusak meja dan
kursi kelas serta aksesoris kelas lainnya. Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran
terhadap perjanjian tersebut maka saya bersedia menerima sangsi berupa denda senilai Rp.100.000.
Demikianlah Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipertanggung
jawabkan serta digunakan dengan semestinya.

Karimun, 2 Agustus 2023

Mengetahui,

Orang Tua, Peserta Didik

……………………………. ………………………………………

Wali Kelas XI IIS 2

AIDIL FEBRIANSYAH, S.Pd.

NIP. 199702092022211002