SK KEMENKUMHAM Nomor AHU-0015287.AH.01.07.

TAHUN 2017 &

AKTA PERUBAHAN NOMOR 06 Tanggal 06 Maret 2021, HAKI Nomor IDM 000815426

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tlp/Hp/E-mail :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya apabila saya terpilih sebagai Ketua Umum
Komunitas Asep – Asep Periode 2021 – 2026 maka saya bersedia untuk :
1. Tunduk pada AD/ART dan ketentuan Komunitas Asep – Asep lainnya secara hirarkhis.
2. Bersedia menciptakan stabilitas Komunitas Asep – Asep.
3. Bersedia mengabdi pada kepentingan Komunitas Asep – Asep terutama dalam mensukseskan
Misi Visi dan program kerja Komunitas Asep – Asep
4. Tidak sedang dalam kasus hukum, terutama yang berkaitan dengan pidana khusus (korupsi,
narkoba, dan terorisme).
5. Melakukan Konsolidasi/Revitalisasi pengurus Komunitas Asep – Asep
6. Menyiapkan pelantikan pengurus pusat Komunitas Asep – Asep.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari
siapapun dan saya tandatangani diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta disaksikan oleh saksi-saksi yang turut menandatangani surat pernyataan ini.

Dibuat di : Bandung
Pada tanggal :
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(……………..…………..)
Saksi - saksi

1. 2.

(…………………….) (………………………..)

Catatan melampirkan :
1. Riwayat Hidup.
2. Pas Photo berwarna 4 X6 2 lember.