BERITA ACARA

Pada hari ini …………tanggal ……….. …………….. 2021 telah diadakan koordinasi
bersama pihak Lurah Raha I dan Penerima Bantuan BSPS Tahun Anggaran 2021. Sesuai
Surat Direktorat Rumah Swadaya No: RU.10.02-RW/92 tanggal dan diperoleh hasil
sebagai berikut:
N
NO. BNBA Nama Penerima BSPS Keterangan
O

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........,...................2021
Mengetahui Lurah Raha I

LM. ICHSAN RISADI S.STP, M.Tr.IP

NIP. 199205042014061001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................

NIK : ................................

Almat : ................................

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya (BSPS) T.A 2022. Kelurahan Labunia dimulai dari saya menandatangani surat
pernyataan ini. Adapun alasan saya mengundurkan diri, karena penghasilan keluarga saya
rata-rata sebesar Upah Minimun Kabupaten/Kota (UMK) dan Upah Minimum Provinsi
(UMP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan tidak
menuntut untuk kembali menjadi Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

................, .................2021

Yang membuat pernyataan

Materai
1000
..........................................