SURAT PERNYATAAN KELUARGA MISKIN / TIDAK MAMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : …………………………………………..…………………..
Nama : …………………………………………..…………………..
Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………………..………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..…………………..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Agama : Islam
Status Perkawinan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar saya adalah Keluarga Miskin/Tidak Mampu.

2. Apabila Pernyataan sesuai dengan poin 1 tersebut tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum.
3. Jika dalam Tahun 2020/2021 saya menerima bantuan sosial lainnya selain Bantuan
Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Sungai Lumbah , maka saya bersedia dikeluarkan dari
daftar penerima Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Sungai Lumbah Tahun
2020/2021 dan mengembalikan seluruh dana yang telah saya terima.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat penerima Bantuan
Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Sungai Lumbah Tahun 2020/2021.

……………… , ……………………... 2021

Yang menyatakan

Materai
10.000

( ……………………….. )

Mengetahui

Ketua RT. …… Plh Desa Sungai Lumbah

( ......................................... ) ( ……………………………….. )