Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Yogyakarta,
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000
……………………………………………
Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........
................................... ....................................
No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah TERBAN
……………………………………….
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kondisi saya saat ini dalam keadaan miskin dan tidak
memiliki KMS serta membutuhkan bantuan sosial untuk biaya pendidikan anak saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Yogyakarta,
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000
……………………………………………
Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........
................................... ....................................
No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah TERBAN
………………………………………….
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Yogyakarta,
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000
……………………………………………
Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........
................................... ....................................
No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah TERBAN
………………………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Nama : ................................................................................
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ................................................................................
Pekerjaaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan
permohonan bantuan stimulan perumahan swadaya tahun 2022 dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Yogyakarta,
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 10.000
……………………………………………
Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........
................................... ....................................
No:……………………………………
Tgl:………………………………….
Lurah TERBAN
………………………………………..