ILUSTRASI KASUS I MODUL 2

FORMULIR LAPORAN
Nomor: 005/LP/PL/Kab/16.32/IX/2023

1. Identitas Pelapor:
a. Nama : LA HARIS
b. Tempat/Tgl Lahir : Timur Barat, 14 Januari 1980
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Kewarganegaraan : Indonesia
f. Alamat : Jln. Saja Desa Amangku Kec. Kororo
g. No.Telp/HP : 0812 4566 7882
h. E-Mail : arman_maulana@gmail.com

2. Identitas Terlapor
a. Nama : La Raja Desa
b. Jabatan : Kepala Desa Amangku
c. Alamat : Kabupaten Sampang
d. No.Telp/HP :-

3. Peristiwa yang dilaporkan:

a. Peristiwa : Keterlibatan Kepala Desa pada Kampanye
Parpol
b. Tempat Kejadian : Lapangan Sepak Bola Desa Amangku
c. Hari dan Tanggal Kejadian : Senin, 5 Januari 2023
d. Hari dan Tanggal diketahui : Senin, 5 Januari 2023

4. Saksi –saksi:
1) Nama : La Haris
Alamat : Desa Amangku
No.Telp/Hp : 0817 3455 544

2) Nama : La Pandu
Alamat : Desa Amangku
No.Telp/Hp : 0822 1555 4632

5. Bukti-Bukti:
a. 1 (satu) buah flashdisk berisi video rekaman Orasi Pernyataan dukunga
Kepala Desa
b. 5 lembar foto

6. Uraian kejadian:

Hari Senin, 5 Januari 2023, sekitar pukul 10 00 WITA pelapor menyaksikan sendiri
bahwa Kepala Desa Amangku Kecamatan Kororo Kabupaten Timur Barat, menghadiri
kegiatan Kampanye rapat umum dan Kepala Desa Menyatakan dukungan secara
terbuka melalui orasinya di Lapangan Sepak Bola Desa Amangku

Kampanye Rapat Umum tersebut di adakan oleh Ketua DPC Partai Mawar yang turut
di Hadiri oleh Para Caleg Partai Mawar, seluruh kader, simpatisan dan masyarakat
umum.

Pelapor saat itu turut hadir dan menyaksikan langsung oleh kepala Desa Amangku
menyampaikan orasi pernyataan dukungan terhadap partai mawar dan memberikan
imbauan kepada warga untuk memilih caleg dari desanya karena merupahkan putra
terbaik dan berprestasi dari desa Amangku yang tidak lain adalah kemanan dari
kepala desa sendiri.
Ada sekitar ribuan warga yang turut hadir pada kampanye tersebut, salah satu warga
yang turut hadir dan menyaksikan kepala desa menyatakan dukungannya pada
kampanye Partai Mawar tersebut adalah La Pandu yang merupahkan warga di Desa
Amangku.

Dilaporkan di : Bawaslu Kabupaten Timur Barat

Hari dan Tanggal : Selasa, 6 Januari 2023
Pukul : 11.30 WITA

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Penerima Laporan Pelapor

CAP

LA FERY LA HARIS
TUGAS KELOMPOK

Mendiskusikan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:

1. Formulir model apa yang harus digunakan oleh Bawaslu Kabupaten Timur Barat
sebagai tanda bukti penyampaian laporan?
2. Kapan batas waktu Bawaslu Kabupaten Sampang harus menyusun kajian awal?
sebutkan hari dan tanggalnya!
3. Apakah Laporan di atas telah memenuhi syarat formal dan materiel?
4. Sejak Kapan laporan dinyatakan diterima.
5. Bagaimana penomoran register atas laporan tersebut?
6. Jenis dugaan pelanggaran apa yang ada dalam peristiwa yang dilaporkan?
Ketentuan hukum apa yang dilanggar dalam peristiwa tersebut?
7. Siapa pihak-pihak yang perlu dimintai keterangan dalam klarifikasi?
8. Formulir model apa saja yang harus digunakan oleh Bawaslu Kabupaten Timur
Barat dalam melakukan Klarifikasi?
9. Buatlah 5 pertanyaan yang akan diajukan kepada Kepala Desa sebagai Terlapor
dalam klarifikasi?
10. Apakah penanganan atas laporan tersebut harus melibatkan polisi dan jaksa dalam
Gakkumdu? Jika iya, hari apa dan tanggal berapa harus dilakukan pembahasan
Gakkumdu?
11. Formulir model apa yang digunakan oleh Bawaslu Kab. Timur Barat dalam
membuat kajian?