BAWASLU

FORMULIR MODEL B.1

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN LUBAI
Jln. Raya Prabumulih-Baturaja Dusun 2 Desa Beringin Kecamatan Lubai Kabupaten Muara Enim
telp : 081377787733. e-mail : panwas.Lubai11@gmail.com
Kode Pos 31173

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor :0001 /Reg/LP/PL/Kec.Lubai/06.08/III/2023

1. Identitas Pelapor
a. Nama : Angga
b. Tempat/Tgl. Lahir : Aur, 01-01-1988
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Petani/Pekebun
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Alamat : Ds. Aur Kec. Lubai
g. No, Telp/Hp : 0813-6690-7566
h. E-mail : nayshafedrian69@gmail.com

2. IdentitasTerlapor

a. Nama : Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Aur

Alamat : Desa Aur Kecamatan Lubai
No. Telp. HP : 0853-7740-0615

3. Peristiwa Yang Dilaporkan

a. Peristiwa Yang dilaporkan : Dugaan Pelanggaran Kode Etik

Penyelenggara Pemilu
b. Tempat Kejadian : Desa Aur Kecamatan Lubai
c. Hari danTanggal Kejadian : Rabu, 15 Maret 2023
d. Hari danTanggalDiketahui : Selase, 21 Maret 2023

3. Saksi –saksi

1. Nama : Medi
Alamat*** : Desa Aur Kecamatan Lubai
No.Telp/Hp : 081312345678

2. Nama : Regi
Alamat*** : Desa Aur Kecamatan Lubai
No.Telp/Hp : 081387654321
4. Bukti-Bukti :

a. Pelapor Tidak membawa bukti.

5. Uraian singkat kejadian:

a. Bahwa pada hari Rabu tanggal 15 Maret 2023 PPS Desa Aur melaksanakan Rapat
Pleno Rekap Hasil Coklit tingkat PPS.
b. Bahwa Sdr. Angga Melaporkan Kegiatan Rapat Pleno Rekap Hasil Coklit tingkat PPS
Kepada Panwascam Lubai Dengan membawa saksi Sdr. Redi dan Sdr. Megi yang
mengetahui kegiatan tersebut.

Dilaporkan di : Beringin
Hari danTanggal : 21 Maret 2023
Waktu/jam :15.00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

SURAHMAN PALENDRA ANGGA