MODEL A.

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor : …………………………….

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Serang
Kecamatan : Kakatua
Desa/Kelurahan : Sukarame

1. Pelapor
a. Nama : Adem Ayem, S.H, M.Si
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3604240909900001
c. Tempat/Tgl Lahir : Serang, 09-09-1990
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Advokat/Pengacara
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Kp. Sukarame Ds. Sukarame
Kec. Kakatua Kab. Serang
h. No.Telp/HP : 081212121212
i. Fax** : (0254) 29222 898
j. E-Mail** : Ayembae989@gmail.com

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Dugaan Pelanggaran Politik Uang
b. Tempat Kejadian : Kp. Sukarame Ds.Sukarame
Kec. Kakatua Kab. Serang

c. Waktu Kejadian : 16:00 WIB

d. Hari dan Tanggal diketahui : Senin, 29 Oktober 2018
e. Terlapor : Ribut Terus, SE, MM,& KPPS
f. Alamat Terlapor*** : Jln.Camar No.101 Ds.Sukarame
Kec. Kakatua Kab. Serang

g. No.Telp/HP Terlapor : 081212121212

3. Saksi –saksi
1. Nama : ..............................................
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp :..............................................

2. Nama :..............................................
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp :..............................................

3. Nama :..............................................
Alamat*** :..............................................
No.Telp/Hp : ..............................................
4. Bukti-Bukti :
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
d. .........................................................................................................
e. .........................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian:

Pada Hari senin, tanggal 29 Oktober 2018, jam 16:00WIB, Tim kampanye
calon Bupati dan Wakil Bupati Nomor urut 3 Ribut Terus, SE,MM yang juga
merupakan Camat Kakatua, dilaporkan oleh Saudara Adem Ayem, S.H, M.Si
(Tim Kampanye Calon Bupati dan Wakil Bupati Nomor urut 1) yang
didampingi kuasa hukumnya kepada Bawaslu Kabupaten Serang terkait
dengan pelanggaran politik uang yang melibatkan KPPS dalam pemenangan,
yang dilakukan oleh tim kampanye calon Bupati dan Wakil Bupati Nomor
Urut 3 atas nama Ribut Terus, S.E, MM.

Dilaporkan di : Serang
Hari dan Tanggal : Senin, 29 Oktober 2018
Waktu/jam : 19:00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

CAP BAWASLU ADEM AYEM, S.H, M.Si

Keterangan:
* penomoran disesuaikan dengan lampiran penomoran dan diisi setelah
hasil kajian awal menyatakan syarat formil dan materil laporan terpenuhi
** tidak wajib diisi
*** jika alamat Terlapor/Saksi tempat tinggal lengkap/tidak
diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan