FORMULIR MODEL B.

PANWASLU
KECAMATAN CIBUAYA
KABUPATEN KARAWANG
Alamat : Jalan Raya Cibuaya, Desa. Cibuaya Kec. Cibuaya Kab.Karawang

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor:

Nasional : Indonesia
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten/Kota : Karawang
Kecamatan : Cibuaya

1. Pelapor
a. Nama : ASEP
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3215110109720003
c. Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 01-09-1972
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : Dsn. Cikuda RT.01/01 Desa
Sukasari Kec. Cibuaya
Kab.Karawang
h. No.Telp/HP : 0858-1154-3360
i. Fax** : .............................................
j. E-Mail** : .............................................

2. Pelapor
a. Nama : BURHANUDIN
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) :
c. Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 11-10-1995
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Kewarganegaraan : WNI
g. Alamat : Dsn. Sarengseng 2 Desa
kertarahayu RT.06/02
Kec.Cibuaya Kab.Karawang
h. No.Telp/HP : 0856-9858-864
i. Fax** : .............................................
j. E-Mail** : .............................................
 FORMULIR MODEL B.1

3. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Penurunan Baligho Paslon 02
b. Tempat Kejadian : Dsn.Cikuda RT.01/01
Desa Sukasari, Kec.Cibuaya,
Kab.Karawang
c. Waktu Kejadian : Sekitar Pukul 21.00 WIB
d. Hari dan Tanggal diketahui : Senin, 04-03-2019
e. Terlapor : 1 . H. SACIM (Kades
Sukasari)
2 . IYOH (Trantib Ds
Sukasari)
f. Alamat Terlapor*** : 1. Dsn.Cikuda RT.02/01
Desa Sukasari, Kec.Cibuaya,
Kab.Karawang g.
No.Telp/HP Terlapor : ..............................................

4. Saksi –saksi
1. Nama : MUHAMAD ALPIAN
Alamat*** : Dsn. Pajaten 2 Desa Pajaten, Kec Cibuaya
Kabupaten Karawang.
No.Telp/Hp : ..............................................

2. Nama : SAMAN
Alamat*** : Dsn. Cikuda RT.01/01, Desa Sukasari, Kec Cibuaya
Kabupaten Karawang.
No.Telp/Hp :..............................................

5. Bukti-Bukti :
a. Uang sebesar Rp.20.000 dengan No Seri: NKG468465
b. Baligho pasangan Calon Nomor Urut 2
c. Dokumentasi
d. .........................................................................................................
 FORMULIR MODEL B.1

6. Uraian singkat kejadian:

Pa Asep dan Pa Burhan awal pertama sedang duduk dibawah baligho paslon prabowo, di
depan rumah pa Asep dusun cikuda 1 RT.01/01 Desa Sukasari, dipinggir jalan, saat itu
Kepala Desa (H. Sacim) lewat dengan Pa Iyoh (trantib) setelah itu Kepala Desa Masuk ke
rumah Sekdes (Warsan), setelah itu Kepala Desa (H. Sacim) Keluar memanggil Pa Asep
dan memerintahkan “tolong gambar Prabowo diturunin, kalo bisa dipindahkan ke totoang”,
Pa Asep bertanya ke Kepala Desa “memangnya kenapa pak” dijawab oleh Kepala Desa
“Gak boleh didesa lain ga ada, dan sedang mengajukan Rutilahu takut tidak di acc” , pa
burhan bertanya ke kepala desa “memang ada undang-undangnya, gak boleh masang
Baligho Prabowo” dijawab oleh Pa Iyoh “ada undang-undangnya”. kemudian diberi uang
sebesar 20.000 (dua puluh ribu) setelah itu Baligho diturunkan oleh Pa Asep dan
disaksikan oleh Kepala Desa (H.Warsan), ketika baligho sudah diturunkan kepala desa dan
Pak,Iyoh (Trantib) pulang.

Dilaporkan di : Cibuaya
Hari dan Tanggal : Selasa, 05-03-2019
Waktu/jam : Pukul 10.30

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor 1 Pelapor 2

ABDUL OTONG ASEP BURHANUDIN

Keterangan:
* penomoran disesuaikan dengan lampiran penomoran dan diisi setelah
hasil kajian awal menyatakan syarat formil dan materil laporan terpenuhi
** tidak wajib diisi
*** jika alamat Terlapor/Saksi tempat tinggal lengkap/tidak
diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan