Formulir B2

Jl. RA. Kartini No. 33 Kel. Warujayeng Kec. Tanjunganom

Email : panwascamtanjunganom@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
Nomor : /Reg/TM/PL/KecamatanTanjunganom/16.25/XII/2023

1. Data Pengawas yang menemukan:**

a. Nama : Kharisatul Ma’rifah
b. Jabatan : PKD Sambirejo
c. Alamat : Desa Sambirejo

2. Identitas Terlapor
a. Nama : ............................................
b. Alamat*** : ............................................
c. No.Telp/HP**** : ............................................

3. Peristiwa yang ditemukan :

a. Peristiwa : Banner Caleg DPRD Kabupaten Nganjuk
b. Tempat Kejadian : Desa Sambirejo
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi – saksi :****

1) Nama :.............................................
Alamat :.............................................
No.Telp/Hp :.............................................

2) Nama :...............................................
Alamat :.............................................
No.Telp/Hp :...............................................

5. Bukti-Bukti :
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor : ………….
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor : ………….
c. ……………………………………………………
d. dst

6. Uraian singkat kejadian :

Pada hari Jum’at, 15 Desember 2023, Pukul 08.00 WIB, Kharisatul Ma’rifah selaku PKD Desa
Sambirejo melakukan Pengawasan Alat Peraga Kampanye Capres-Cawapres, Caleg DPRD Kabupaten-
Provinsi, DPR RI dan DPD Provinsi Jawa Timur yang terpasang di wilayah dan tempat strategis di
Desa Sambirejo. Dalam pengawasan tersebut, PKD memperoleh temuan yang dianggap melanggar
aturan, APK Caleg DPRD Kabupaten Nganjuk Atas Nama FERRY KURNIAWAN SUTANTO, SH.,
MKN. Adapun APK tersebut Terpasang di pohon pinggir jalan yang beralamatkan di :
1. Pertigaan jalan Dusun Sambirejo RT.003 RW.001 Desa Sambirejo.
2. Pinggir jalan Dusun Pojok RT.003 RW.002 Desa Sambirejo.
3. Pinggir jalan masuk desa Dusun Ngrajek RT.001 RW.004 Desa Sambirejo.

Tanjunganom, 15 Desember 2023

Panwaslu Kecamatan Tanjunganom
 Dyan Fendi Surya Kusuma, S.Pd
Ketua Panwaslu Kec. Tanjunganom

* diberi nomor register Temuan

** diisi nama Pengawas Pemilu yang menemukan dugaan pelanggaran
*** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui, cukup disebutkan
dusun/desa/kelurahan
**** tidak wajib diisi
***** diisi sesuai dengan nama lembaganya