Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form B1 Kasus 3

    Diunggah oleh

    darmawan dotcom
    2 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Form B1 Kasus 3

    Diunggah oleh

    darmawan dotcom

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR LAPORAN

    Nomor : 03/LP/PP/Kec-Serpong/11.03/XII/2023

    1. Identitas Pelapor;
    a. Nama : ZULAIKHA
    b. Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 30-08-1970
    c. Jenis Kelamin : Perempuan
    d. Pekerjaan : Pegawai Swasta
    e. Kewarganegaraan : Indonesia
    f. Alamat : Jl. Gembira 2, Kelurahan Buaran
    g. No. Telp/HP : 085622567897
    h. E-Mail : ZulaikhaEmesh@gmail.com

    2. Identitas Terlapor:
    a. Nama : Frengky
    Alamat : Kecamatan Pondok Aren
    No.Telp/HP :-

    3. Peristiwa yang dilaporkan;


    a. Peristiwa : Kampanye diluar jadwal
    b. Tempat Kejadian : Lapangan sepak bola, kecamatan Pondok
    Aren
    c. Hari dan Tanggal Kejadian : Selasa, 12 Desember 2023
    d. Hari dan Tanggal diketahui : Selasa, 12 Desember 2023

    4. Saksi – saksi:***
    1.) Nama : Saripudin
    Alamat : Jl. Kembang Kempis no 25 b, Kel. Cilenggang
    No.Telp/HP : 081326243899
    2.) Nama : Mat Betong
    Alamat : Jl. Kubis III, Kel. Rawabuntu
    No.Telp/HP : 083857648974
    3.) Nama : ……………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………
    No.Telp/HP : ……………………………………………………

    5. Bukti – bukti:
    a. Video dengan geotagging
    b. Foto
    c. Keterangan saksi

    6. Uraian Kejadian:
    - Bahwa pada hari selasa tanggal 12 Desember 2023 telah
    dilaksanakan kampanye calon presiden dan wakil presiden
    nomor urut 3 di lapangan sepak bola kecamatan Pondok Aren
    - Bahwa sesuai informasi dari KPU, jadwal kampanye Paslon
    tersebut adalah 14 Desember 2023

    Dilaporkan di : Sekretariat Panwascam Serpong


    Hari dan Tanggal : Rabu, 13 Desember 2023
    Pukul : 14.00 W.I.B.

    Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya


    dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

    Penerima Laporan Pelapor

    ………………………… …………………………

    Anda mungkin juga menyukai