FORMULIR MODEL B.

Jalan Pemurus Komplek Purnama 2 No. 15 RT.09 RW.03

Kel. Kertak Hanyar 1 Kec. Kertak Hanyar Kabupaten Banjar 70654, Kalimantan Selatan
Telepon : 087875364999
e – mail : KertakHanyarsdm@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
Nomor :001/TM/PL/KEC/00.08/VI/2023

1. Data Pengawas Yang Menemukan

a. Nama : MONA KASTALANI MH, SE

b. Jabatan : ANGGOTA PANWASLU BATU KAJANG
c. Alamat : DESA MANARA PANDANG KECAMATAN BATU KAJANG

2. Identitas Terlapor

a. Nama : GANJIL PRANOPA

b. Alamat : DESA MANARA PANDANG KECAMATAN BATU
KAJANG
c. No. Telp/HP : 0844321879990

3. Peristiwa Yang Ditemukan

a. Peristiwa : KEPALA DESA AKTIF KECAMATAN BATU

KAJANG YANG TERDAFTAR SEBAGAI
DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA
DPRD KABUPATEN KERTAK DALAM.
b. Tempat Kejadian : DI DESA MENARA PANDANG
c. Hari dan Tanggal Kejadian : SABTU 25 SEPTEMBER 2023
d. Hari dan Tanggal Ditemukan : SABTU 25 SEPTEMBER 2023
4. Saksi-saksi

1 Nama : YANITA SAFITRI, SE

. Alamat : DESA MANARA PANDANG KECAMATAN BATU
KAJANG
Nomor Telp/HP : 088865555555
2 Nama : ABRURI RISPANDI
. Alamat : DESA MANARA PANDANG KECAMATAN BATU
KAJANG
Nomor Telp/HP : 00000000000007655
3 Nama : MARLIANTI ULFAH S.PD
. Alamat : DESA MANARA PANDANG KECAMATAN BATU
KAJANG
Nomor Telp/HP : 0876355242424

5. Bukti-bukti :
1. Surat Tugas Pengawasan Nomor: ST.
2. Laporan Hasil Pengawasan Nomor: SEBUAH DOKUMEN DARI KURIR
JNT
3. ...

6. Uraian Singkat Kejadian :

Kertak Hanyar, ....... 20...

Panwaslu Kecamatan
Kertak Hanyar
(ttd dan nama jelas)
(Jabatan Ketua/Anggota )