Model A.

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN PONDOK AREN
Jl. Swadaya No. 9b Rt. 001/07 Kelurahan Pondok Kacang Timur Kecamatan Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten.
Cp. 0878-7795-5374, 0878-2369-1399, 0856 – 9329-9660, Email:panwascampondokaren2019@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
Nomor: 001/TM/PANWASLU-PONDOK AREN/BULAN II/TAHUN 2018

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Kecamatan : Pondok Aren
Desa/Kelurahan : --

1. Data Pengawas
a. Nama : MASRIN CHAERUDIN., SE.
b. Jabatan : Div. Pengawasan & Hub. Antar Lembaga
c. Alamat : Jl. Masjid Nurul Fajri Rt.01/02 Pondok Aren.

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Dugaan Tks masuk dalam Keanggotaan
Partai Politik.
b. Tempat Kejadian : Sekretariat Panwaslu Pondok Aren
c. Hari dan Tanggalditemukan : 6 Maret 2018
d. Waktu Kejadian : 10.20 Wib.
e. Terlapor : 1. Abdul Aziz Ramli;
2. Asdi;
f. Alamat Terlapor : 1. Jl. Panti Asuhan, Kp. Ceger No. 40 Rt.
02/12 Jurang mangu timur;
2. Gg. Al. Hidayah Rt. 07/02 Pondok Jaya.
g. No. Telp/HP Terlapor : 1. 0821 1191 9678;
2. 0812 6130 3874.

3. Saksi – saksi
1. Nama : Yadih;
Alamat : Pondok Aren
No. Telp/Hp : 0878 7795 5374

2. Nama : Andyka Presetya;

Alamat : Pondok Aren;
No. Telp/Hp : 0822 1350 9731

4. Bukti-Bukti
a. Salinan Sipol Partai Berkarya Kec. Pd Aren;
b. Daftar Hadir Apel Kelurahan jurang mangu timur (Abdul Aziz Ramli);
c. Daftar Hadir Apel Kelurahan Pondok Jaya (Asdi);

Page | 1
5. Uraian singkat kejadian :
Berdasarkan hasil pengawasan pada tahapan verifikasi kepengurusan dan
keanggotaan partai politik berkarya, setelah dilakukan pencermatan di temukan
nama Abdul Aziz dan Asdi dalam sipol Partai Berkarya Kecamatan Pondok Aren
yang juga diketahui sebgai Tks pada Kelurahan Jurang Mangu Timur dan
Kelurahan Pondok jaya berdasarkan bukti Daftar Hadir apel Kelurahan Jurang
mangu Timur (Abdul Aziz Ramli) dan Daftar Apel Kelurahan Pondok jaya (Asdi)
[bukti terlampir].

Pengawas Pemilu,

Masrin Chaerudin., SE.

Penerima Temuan,

Muhammad Saipul.

Page | 2