PERIHAL : PERMINTAAN PENSIUNKARENA MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : Drs lily Rusly Bekti,M,Si
b. Nip : 195902151988031002
c. Nomor seri KARPEG : No.6 168862
d. Pangkat dan golongan Ruang : penata muda TK 1/1116
e. Unit organisasi : Universitas cendrawasih FKIP
f. Alamat Rumah sekarang : Perum Jatiputra blok J No 2 Ds.cibunar
Tarogang kidul garut
g. Alamat Rumah sesudah pensiun : Perum Jatiputra blok J No 2 Ds.cibunar
Tarogang kidul garut
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagi pegawai negeri
sipil dengan hak pensiun, terhitung mulai akhir bulan februari, 2024 karena akan
mencapai batas usia pensiun 65 tahun ( lahir : 15-02-1959)
2. Sebagai bahan administrasi, Bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
b. Daftar susunan keluarga;
c. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4)
d. Fotokopi SK. Pengankatan Pertama;
e. Fotokopi SK. Pengantar Paling Terakhir;
f. Fotokopi SK. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir;
g. Fotokopi SK. Surat Nikah/Nikah Adat,Akta kelahiran Anak-anak;
h. Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar.
3. Dengan ini saya menyatakan bawah saya akan menjalankan beban tugas terhitung
mulai Tangga ……………
4. Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya.

Drs Lily Rusliy Bektiy M,Si

Nip . 195902151988031002

Nama
Nip
Nomor seri KARPEG
Pangkat dan golongan Ruang
Unit organisasi
Alamat Rumah sekarang
Alamat Rumah sesudah pensiun : Perum Jatiputra blok J No 2 Ds.cibunar KCC. Tarogong
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
: Drs lily Rusly Bekti,M,Si
: 195902151988031002
: No.6 168862
: penata muda TK 1/1116
: Universitas cendrawasih FKIP
: Perum Jatiputra blok J No 2 Ds.cibunar KCC. Tarogong
Kidul Garut Jabar
Kidul Garut Jabar

No Nama HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAN/ TANGGAL KETANGAN

UR KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWIAN
T
1. Ruswati Istri 11-07-1966 PNS 25-12-1992
2.
3.
4.

Jayapura ………..2023

Disahkan / mengetahui : pegawai Negeri sipil yang bersangkutan

(………………………) Drs lily Rusly Bekti,M,Si

Nip. Nip. 195902151988031002
 ANAK LAMPIRAN 1 KEPUTUSANKEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :14 TAHUN 2003

TANGGAL : 21APRIL 2003

INSTASI INDUK :
PROVINSI :
KERJA :
BAYARAN :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
KETERANGAN PRIBADI

A. NAMA : Lily Rus;y Bektiy M.Si

B. NIP : 19590215 198803 1 002
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Bandung /15-02-1959
D. JABATAN/PEKERJAAN : Dosen iii/b TMT 1 maret 1988
E. PANGKAT DAN GOL RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL
H. MASA SEBELUM DIANGKAT : TAHUN BULAN
I. SEBAGAUI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGI DASAR:
K. PENGANKATANPERTAMA : LULUS TAHUN
L. MULAI MASUK PNS :
M. DIUSULKAN KP PENGABDIAN :
KETERANGAN KELUARGA
A. ISTERI/SUAMI

NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERIKE

1. RUWASI 11-07-1966 25-12-1992 1

2.
3.
4.
 B. ANAK-ANAK

NO NAMA TGL ANAK ANAK ANAK NAMA KET

LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT AYAH/IBU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG : PERUM JATI PUTRA BLOK J NO 2 RT03/RW07 DS.CIBUNAR

KECAMATAN :TAROGANG KIDUL KAB/KOTA GARUT PROPINSI JAWA

BARAT

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : PERUM JATI PUTRA BLOK J NO 2 RT03/RW07

DS.CIBUNAR

KECAMATAN : TAROGANG KIDUL KAB/KOTA GARUT PROPINSI

JAWA BARAT

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUHBARANG UNIVERSITAS MILIK

SETELAH DIBERHETIKANDENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA
TIDAK MEMATUHUINYA SAYA BERSEDIA DIAMBILTINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG
UNDANGAN YANG BERLAKU.
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

MENGETAHUI ……………TANGGAL ………….

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGEREI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(………………………………………) Drs lily Rusly Bekti,M,Si

NIP. NIP 19590215 198803 1 002
PERIHAL : SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP-4)
Dengan Hormat ,
Sesuai dengan keputusan kepala administrasi kepagawaian Negara Nomor :
……………………tanggal……………….*-1 tentang pemberhentian dengan hormatsebagai
pegawai negeri sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan melalui bulan ………………….. dan dapat diterima pada kas Negara/kantor pos/
sentral giro pos / Bank pemerintah……….. *-2 di ……. Mandiri taspen kantor Capen . Garut
– jabar ( rekening Nomor 2332910275807 *-3)

Atas perhatian saudara, saya sapaikan terima kasih.

Pemohon :

Nama : Lily Rus;y Bektiy M.Si

Nip : 19590215 198803 1 002
Alamat : PERUM JATI PUTRA BLOK J NO 2 RT03/RW07 DS.CIBUNAR
KCC TAROGONG KIDUL KAB. GARUT – JAWA BARAT

Diisi oleh BKN

Coret yang tidak perlu

Diisi oleh pegawai Negeri sipil yang bersangkutan