PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN PAPALANG
DESA PAPALANG
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 140/64/SKAW/DP/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULIADI. M
Jabatan : Kepala Desa Papalang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut dibawah ini adalah benar Istri dari
ALMARHUM RANDI SAPUTRA yang Meninggal Dunia pada Hari Sabtu, 31 Desember 2022 di Muara
Jawa dengan Nomor Surat Kematian 6402-KM-16022023-0006 yang menikah secara syah dengan
SURIANTI dan belum mempunyai anak, dan hanya mempunyai 1 (Satu) Orang Sebagai ahli waris.

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Hubungan Keluarga

1. SURIANTI Batupapan, 30 Juni 1994 Perempuan Batupapan Istri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan ahli waris telah dimasukkan ke dalam
daftar sebagai ahli waris dan bilamana di kemudian hari surat keterangan ini tidak benar serta ada ahli waris
yang disembunyikan / tidak tercantum dalam surat keterangan ini maka segala resiko dan akibat hukum
yang ditimbulkan akan di tanggung oleh para ahli waris tersebut diatas tanpa melibatkan para saksi, Kepala
Dusun, Kepala Desa dan Camat setempat yang ikut menandatangani surat ini
TANDA TANGAN AHLI WARIS :

1. Surianti

Nama Saksi – Saksi :

1. Kamaria 1. ........................
2. St Ama 2. ........................

Papalang, 27 Maret 2023

Kepala Dusun Batupapan Barat Kepala Desa Papalang

MIRDAT MULIADI. M

No. Reg :……………………………..

Pertanggal :…………………………..
Mengetahui :
Camat Papalang

RATNAWATY ALI
Pangkat : Penata TK.I
NIP : 19681204 199403 2 008