PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

KECAMATAN SINONSAYANG
DESA ONGKAW TIGA
Alamat: Jln. AKD/Trans Sulawesi, Desa Ongkaw Tiga, Kec. Sinonsayang, Kode Pos 95959

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No: 138 / SKAW / 11 / 1272 / III / 2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAGRIECE LUMAPOW

Jabatan : HUKUM TUA DESA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LUKMAN MAMONTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Kotamobagu, 17 Januari 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ongkaw Tiga, Jaga 2 Kec. Sinonsayang
Nama tersebut di atas benar telah meninggal dunia pada hari Rabu Tanggal 24 November 2021 di Desa Ongkaw Tiga. Nama tersebut di atas
benar putra ke tiga dari Ayah Amin Mamonto dan Ibu Ida Paputungan. Adapun telah diterangkan bahwa Almarhum mempunyai susunan saudara
kandung sebagai berikut :

1. Anak Pertama : KASIM MAMONTO (Almarhum)

2. Anak Kedua : BUSMAN MAMONTO (Almarhum)

Dan sebagai Ahli Warisnya adalah :

Nama : HANISA MAMONTO

NIK : 7105085212620001
Umur : 59 Tahun
Hubungan dalam keluarga : Adik Kandung
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami berikan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ongkaw Tiga, 31 Maret 2022

Ahli Waris

HANISA MAMONTO
SAKSI-SAKSI :

1. Frangki Mokodompit (.....................)

Kepala jaga 2

2. Farico N Mamonto (.....................)

Kasie. Pemerintahan

MENGETAHUI Hukum Tua

CAMAT SINONSAYANG

...................................... MAGRIECE LUMAPOW, S.Sos

NIP. 197403312010012006