SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN UANG DUKA WAFAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Pemohon) : SUKECI LIASMINA
Pekerjaan : Guru PNS
Tempat Tinggal / Kedudukan : Dusun Sayang RT 09 RW 03 Desa Tulungrejo
Kecamatan Ngantang
Kabupaten Malang Kode Pos 65392
Menerangkan dengan sesungguhnya dan tidak bersyarat :

A. I . Bahwa ia kawin sah dengan ( I ) DARMAJI yang meninggal dunia di rumah pada
tanggal 21 April 2015 ketika hidupnya sebagai Staf Kecamatan Ngantang.
II . Bahwa Almarhum itu pencari Nafkahnya.

B. I . Bahwa pada tanggal 21 April 2015 di rumah telah meninggal dunia ( I )

DARMAJI ketika hidupnya sebagai Staf Kecamatan Ngantang dan meninggalkan
Janda.
II . Bahwa almarhum itu pencari nafkahnya ( 2 ) Janda bernama ( 3 ) SUKECI
LIASMINA bertempat tinggal di Dusun Sayang Desa Tulungrejo Kecamatan
Ngantang Kabupaten Malang.

Hormat Saya,

SUKECI LIASMINA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT VISUM CAMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD ICHWANUL MUSLIMIN, SH

Jabatan : Camat Ngantang

Menerangkan bahwa (7) ia kenal pada si Pembuat tanda tangan/ tapak jari tersebut di atas dan
bahwa surat keterangan diatas ini telah dibacakan dan dijelaskan kepada yang membuat
keterangan ini dan kemudian dibubuhi tandatangan/ tapak jari didepannya .

Mengetahui,

CAMAT NGANTANG

RAHMAD ICHWANUL MUSLIMIN, SH

Pembina
NIP. 196807061998031006