PEDOMAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS
NGANTANG
TAHUN 2018

Disahkan oleh Revisi Tanggal

Kepala Puskesmas Ngantang

dr. Ruri Pujianti

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngantang No

440/087/KEP/35.07.07.103/2018 bahwa pengelolaan rekam medis meliputi tata cara

penyelenggaraan rekam medis, pengelolahan informasi rekam medis serta tentang

penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis. Definisi dari rekam medis adalah

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa.

pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang

diberikan kepada pasien serta pengobatan baik pasien rawat jalan atau pasien rawat inap
 dan pasin yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Petugas yang berhak mengelola

rekam medis adalah petugas pendaftaran dan yang berhak mengisi rekam medis adalah

petugas pendaftaran dan petugas klinis Puskesmas Ngantang. Mengelolah rekam medis

adalah proses pengadaan, penyimpanan, dan pemusnahan rekam medis yang dilaksanakan

berdasarkan aturan yang standar. Pengisian rekam medis bagi petugas pendaftaran hanya

informasi identitas, sedangkan isi rekam medis yang menyangkut informasi riwayat

kesehatan pasien diisi oleh petugas klinis.

B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di

Puskesmas Ngantang dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu dengan

tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Ngantang. Tanpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka tidak akan tercapai

tertib administrasi sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administasi

merupakan salah satu faktor yang menetukan di dalam upaya pelayanan kesehatan

di Puskesmas Ngantang.

C. RUANG LINGKUP

Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Ngantang meliputi tata cara

pengelolaan dan pengisian rekam medis yang kegiatan tersebut harus didukung oleh

sumber daya manusia dan sarana prasarana.

D. BATASAN OPERASIONAL

Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas Ngantang dan jaringannya antara

lain Sub Unit Pelayanan yang ada di Puskesmas Ngantang yaitu Puskesmas

Pembantu, Polindes dan Posyandu.

E. LANDASAN HUKUM

Pedoman ini dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Ngantang minimal

dilaksanakan oleh satu orang petugas sebagai penanggung jawab yang dapat

dibantu oleh petugas pendaftaran loket Puskesmas.

Semua tenaga rekam medis dan pendaftaran harus memiliki surat tugas untuk

melaksanakan Penyelenggaraan Rekam Medis di fasilitas pelayanan kesehatan

Puskesmas Ngantang sesuai dengan keputusan kepala UPT Puskesmas Ngantang.

B. JADWAL KEGIATAN

Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Ngantang untuk kunjungan rawat

jalan dimulai pukul 08.00 sampai pukul 12.00 kecuali hari Jumat dan Sabtu.

Sedangkan untuk kunjungan rawat inap dan gawat darurat selama 24 jam.
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

pintu Lemari penyimpanan

jendela
pe
nd
lo
aft
ke
ara
t
n

B. STANDAR FASILITAS

Sarana yang diperlukan untuk menunjang pelayanan rekam medis di

Puskesmas Ngantang meliputi :

1. Lemari Penyimpanan Rekam Medis

Lemari penyimpanan rekam medis harus memudahkan petugas untuk

mengakses rekam medis dan menjamin keamanan rekam medis baik

secara fisik rekam medis dan kerahasiaan rekam medis.

2. Ketersediaan Rekam Medis

Ketersediaan rekam medis yang standar harus selalu dijamin dan tidak

sampai kehabisan karena akan mengganggu dalam pelayanan.

BAB IV.

TATALAKSANA PENYELENGGARAAN

A. INFORMASI IDENTITAS

a. Sistem Penamaan

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu

kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada system

 penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem

tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan

identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara pasien satu

dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dalam pemberian

pelayanan kesehatan kepada pasien Puskesmas Ngantang.

Tata cara penulisan nama pasien meliputi:

a) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang masih

berlaku

b) Untuk keseragaman penulisan menggunakan huruf cetak

c) Tidak diperkenankan menuliskan jabatan atau gelar

d) Penggunaan singkatan depan sesuai dengan status pasien

An. : Bagi pasien anak

Nn. : Bagi pasien wanita belum menikah

Ny. : Bagi pasien wanita sudah menikah

Sdr. : Bagi pasien laki-laki belum menikah

Tn. : Bagi pasien laki-laki sudah menikah

By. : Bagi pasien bayi

By. Ny : Bagi pasien bayi yang belum memiliki nama

Nama KK diisi dengan nama kepala keluarga sesuai dengan kartu

keluarga pasien. Informasi pekerjaan dan agama pasien juga

disesuaikan dengan KTP/SIM/Kartu JKN pasien.

b. Penulisan Alamat

Penulisan alamat pasien sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN dimulai

dari nama desa, dusun dan RT/RW bila pasien berasal dari kecamatan

Ngantang. Bila pasien berasal dari luar wilayah maka ditambahkan

penulisan kecamatan, kabupaten/kota atau asal Negara jika pasien

berasal dari luar negeri.

c. Informasi Lain

Informasi lain yang dimaksud adalah tentang nama KK pasien, Tempat

tanggal lahir, pekerjaan, agama dan jenis kelamin. Nama KK ditulis

sesuai dengan kartu keluarga pasien, sedangkan tempat tanggal lahir,

pekerjaan, agama dan jenis kelamin dituslis sesuai dengan

KTP/SIM/Kartu JKN yang dimiliki pasien.

d. Sistem Penomeran
 Karena Puskesmas Ngantang merupakan Puskesmas percobaan untuk

aplikasi E-Puskesmas yang dimulai pada tahun 2018 maka sistem

penomeran mengikuti aplikasi E-Puskesmas agar tidak terjadi

penomeran ganda, namun tetap mengikuti standar penomeran rekam

medis yaitu menggunakan minimal 6 – 12 digit. Maka dari itu

Puskesmas Ngantang menggunakan 2 digit pertama sebagai kode

urutan sesuai Kartu Keluarga dan 6 digit terakhir sebagai kode

registrasi.

B. Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta diatur lebih

lanjut dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

 i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

ttertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat :

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

f) Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang medik

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan/atau tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tinak lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan peelayanan kesehatan

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

d. Isi rekam medis pasien dalam keadan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud diatas ditambah juga :

a) Jenis bencana dan dimana pasien ditemukan

b) Identitas yang menemukan pasien

e. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang

melakukan perawatan pasien, yang sekurang-kurangnya berisi :

a) Identitas pasien

b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat

c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut

 d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan

C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.

b. Rekam medis sebagaimana dimaksud diatas harus dibuat segera dan

dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam

medis dapat dilakukan pembetulan.

f. Pembetulan yang dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi

paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.

g. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab

atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

D. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

a. Penyimpanan dan Pemusnahan

Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Setelah batas 5 tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali

catatan klinis dan persetujuan tindakan medik dan harus disimpan untuk

jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal terakhir catatan klinis dibuat.

Dan kegiatan diatas dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala

UPT Puskesmas Ngantang.

b. Kerahasiaan

Informasi tentang identitas. diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya

oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan

pimpinan Puskesmas Ngantang dan dapat dibuka dalam hal :

a) Kepentingan kesehatan pasien

b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan

c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

d) Permintaan institusi/lembaga brdasarkan ketentuan perundang-

undangan

e) Untuk kepentinga penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara

tertulis kepada Kepala UPT Puskesmas Ngantang.

BAB V

LOGISTIK
Kebutuhan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Ngantang

diperoleh dari penanggungjawab sarana dan prasarana setelah sebelumnya

memasukkan permintaan ke Dinas Kesehatan atau dengan melakukan

pengadaan sendiri oleh Puskesmas Ngantang.

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana didefenisikan sebagai

suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Konsep

keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu.

Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :

 a. Memastikan identitas pasien untuk menghindari tertukarnya rekam

medis

b. Menyimpan dengan baik, benar dan aman untuk menghindari hilangnya

rekam medis

c. Menjaga kerahasiaan catatan medis pasien

d. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang telah

ditentukan

e. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak diharapkan.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan dapat

menimbulkan bahaya bagi petugas termasuk petugas rekam medis dan

pendaftaran . Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam upaya kesehatan

dan keselamatan kerja yaitu ruangan kerja dirancang sedemikian rupa untuk

memudahkan proses kerja, pencahayaan yang cukup, suhu, kelembaban

ruangan dan kebersihan ruangan dari binatang seperti kecoa dan tikus serta

hal-hal yang berkaitan dengan faktor ergonomik dan psikososial.

 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan untuk

mencegah terjadinya masalah atau mencegah terjadinya kesalahan dalam

rekam medis yang bertujuan untuk keselamatan pasien. (patient safety).

Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan :

a. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia, sarana dan

prasarana, Standar Prosedur Operasional.

b. Unsur Proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan

kerjasama.

c. Unsur Lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya

respon dan tingkat pendidikan masyarakat.

Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan

program pengendalian mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Ngantang

yang dilaksanakan secara berkesinambungan.

Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis meliputi :

a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan

evaluasi untuk peningkatan mutu sesuai standar.

b. Pelaksanaan,yaitu :

1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja

2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian

c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :

1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar

2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

 BAB IX

PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Ngantang

ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan Penyelenggaraan rekam medis di

Puskesmas Ngantang. Untuk keberhasilan penyelenggaraan rekam medis di

Puskesmas Ngantang ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua

pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Ngantang semakin optimal

dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyakat yang pada

akhirnya dapat meningkatkan citra Puskesmas Ngantang dan kepuasan

pasien atau masyarakat.