PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

PEDOMAN REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS
TAMIANG LAYANG
TAHUN 2017

Disahkan oleh Revisi Tanggal

00

01

Kepala UPTD Puskesmas Tamiang Layang

TUBERTA HARTANO
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tamiang Layng No VII-SK-A-

7/MAR/414.14/2016 bahwa pengelolaan rekam medis meliputi tata cara penyelenggaraan

rekam medis, pengelolahan informasi rekam medis serta tentang penyimpanan,

pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis. Definisi dari rekam medis adalah

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnesa.pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan

tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik pasien rawat jalan

atau pasien rawat inap dan pasin yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Petugas

yang berhak mengelolah rekam medis adalah petuga pendaftaran dan yang berhak

mengisi rekam medis adalah petugas pendaftaran dan petugas klinis Puskesmas

ABCD.Mengelolah rekam medis adalah proses pengadaan, penyimpanan, dan

pemusnahan rekam medis yang dilaksanakan berdasarkan aturan yang standar.

Pengisian rekam medis bagi petugas pendaftaran hanya informasi identitas, sedangkan

isi rekam medis yang menyangkut informasi riwayat kesehatan pasien diisi oleh petugas

klinis.

B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di

UPTD Puskesmas Tamiang Layang dan jaringannya yang merupakan kegiatan

terpadu dengan tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Tamiang

Layang. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar maka tidak akan tercapai tertib administrasi sebagaimana yang

diharapkan. Sedangkan tertib administasi merupakan salah satu faktor yang

menetukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Tamiang

Layang.
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

C. RUANG LINGKUP

Penyelenggaraan rekam medis di UPTD Puskesmas Tamiang Layang meliputi

tata cara pengelolaan dan pengisian rekam medis yang kegiatan tersebut harus

didukung oleh sumber daya manusia dan sarana prasarana.

D. BATASAN OPERASIONAL

Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di UPTD Puskesmas Tamiang Layang dan

jaringannya antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas

Tamiang Layang yaitu Puskesmas Pembantu, Polindes dan Posyandu.

E. LANDASAN HUKUM

Pedoman ini dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Tamiang

Layang minimal dilaksanakan oleh satu orang petugas sebagai penanggung

jawab yang dapat dibantu oleh petugas pendaftaran loket Puskesmas.

Semua tenaga rekam medis dan pendaftaran harus memiliki surat tugas untuk

melaksanakan Penyelenggaraan Rekam Medis di fasilitas pelayanan kesehatan

Puskesmas ABCD sesuai dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Tamiang

Layang.

B. JADWAL KEGIATAN

Penyelenggaraanrekam medis di UPTD Puskesmas Tamiang Layang untuk

kunjungan rawat jalan dimulai pukul 07.30 sampai pukul 11.30 kecuali hari

Jumat dan Sabtu.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

jendela

Lema
ri
penyi
pend
mpa lo
aftar
nan ke
an
t

Lemari
penyimpan
pintu
an

B. STANDAR FASILITAS

Sarana yang diperlukan untuk menunjang pelayanan rekam medis di

UPTD Puskesmas Tamiang Layng meliputi :

1. Lemari Penyimpanan Rekam Medis

Lemari penyimpanan rekam medis harus memudahkan petugas

untuk mengakses rekam medis dan menjamin keamanan rekam

medis baik secara fisik rekam medis dan kerahasiaan rekam medis.

2. Ketersediaan Rekam Medis

Ketersediaan rekam medis yang standar harus selalu dijamin dan

tidak sampai kehabisan karena akan mengganggu dalam pelayanan.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB IV.

TATALAKSANA PENYELENGGARAAN

A. INFORMASI IDENTITAS

a. Sistem Penamaan

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih

dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada

system penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan

dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk

memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan

antara pasien satu dengan pasien yang lain, sehingga

mempermudah dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada

pasien UPTD Puskesmas Tamiang Layang.

Tata cara penulisan nama pasien meliputi:

a) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang

masih berlaku

b) Untuk keseragaman penulisan menggunakan huruf cetak

c) Tidak diperkenankan menuliskan jabatan atau gelar

d) Penggunaan singkatan depan sesuai dengan status pasien

An. : Bagi pasien anak

Nn. : Bagi pasien wanita belum menikah

Ny. : Bagi pasien wanita sudah menikah

Sdr. : Bagi pasien laki-laki belum menikah

Tn. : Bagi pasien laki-laki sudah menikah

By. : Bagi pasien bayi

By.Ny : Bagi pasien bayi yang belum memiliki nama

Nama KK diisi dengan nama kepala keluarga sesuai dengan

kartu keluarga pasien. Informasi pekerjaan dan agama pasien

juga disesuaikan dengan KTP/SIM/Kartu JKN pasien.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

b. Penulisan Alamat

Penulisan alamat pasien sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN

dimulai dari nama desa, dusun dan RT/RW bila pasien berasal

dari kecamatan Silo. Bila pasien berasal dari luar wilayah maka

ditambahkan penulisan kecamatan, kabupaten/kota atau asal

Negara jika pasien berasal dari luar negeri.

c. Informasi Lain

Informasi lain yang dimaksud adalah tentang nama KK pasien,

Tempat tanggal lahir, pekerjaan, agama dan jenis kelamin. Nama

KK ditulis sesuai dengan kartu keluarga pasien, sedangkan

tempat tanggal lahir, pekerjaan, agama dan jenis kelamin dituslis

sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang dimiliki pasien.

d. Sistem Penomeran

Karena UPTD Puskesmas Tamiang Layang merupakan

Puskesmas percobaan untuk aplikasi SIM-PUS yang dimulai pada

tahun 2014 maka sistem penomeran mengikuti aplikasi SIM-PUS

agar tidak terjadi penomeran ganda, namun tetap mengikuti

standar penomeran rekam medis yaitu menggunakan minimal 6 –

12 digit. Maka dari itu Puskesmas ABCD menggunakan 2 digit

pertama sebagai kode Puskesmas dan 6 digit nomor terakhir dari

nomor aplikasi SIM-PUS.

B. Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta diatur

lebih lanjut dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya

memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan ttertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat :

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dn

riwayat penyakit

f) Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang medic

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan/atau tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tinak lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan peelayanan kesehatan

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

d. Isi rekam medis pasien dalam keadan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud diatas ditambah juga :

a) Jenis bencana dan dimana pasien ditemukan

b) Identitas yang menemukan pasien

e. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang

melakukan perawatan pasien, yang sekurang-kurangnya berisi :

a) Identitas pasien

b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat

c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis

akhir, pengobatan dan tindak lanjut

d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan

C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis.

b. Rekam medis sebagaimana dimaksud diatas harus dibuat segera

dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu

dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

f. Pembetulan yang dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan

dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang bersangkutan.

g. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu

bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada

rekam medis.

D. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

a. Penyimpanan dan Pemusnahan

Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu

5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau

dipulangkan.Setelah batas 5 tahun dilampaui rekam medis dapat

dimusnahkan, kecuali catatan klinis dan persetujuan tindakan medik

dan harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari

tanggal terakhir catatan klinis dibuat.Dan kegiatan diatas dilakukan

oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas ABCD.

b. Kerahasiaan

Informasi tentang identitas.diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

petugas pengelola dan pimpinan Puskesmas ABCD dan dapat

dibuka dalam hal :

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

a) Kepentingan kesehatan pasien

b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan

c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

d) Permintaan institusi/lembaga brdasarkan ketentuan perundang-

undangan

e) Untuk kepentinga penelitian, pendidikan dan audit medis

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara

tertulis kepada Kepala UPT Puskesmas ABCD.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan penyelenggaraan rekam medis

diPuskesmasABCDdiperoleh dari penanggungjawab sarana dan

prasaranasetelah sebelumnyamemasukkan permintaan ke Dinas

Kesehatan atau dengan melakukan pengadaan sendiri oleh

Puskesmas ABCD.
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana didefenisikan

sebagai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadipada

pasien.Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh

dan terpadu.

Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :

a. Memastikan identitas pasien untuk menghindari tertukarnya rekam

medis

b. Menyimpan dengan baik, benar dan aman untuk menghindari

hilangnya rekam medis

c. Menjaga kerahasiaan catatan medis pasien

d. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang

telah ditentukan

e. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak

diharapkan.
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatandapat

menimbulkan bahaya bagi petugas termasuk petugas rekam medis dan

pendaftaran .Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam upaya

kesehatan dan keselamatan kerja yaitu ruangan kerja dirancang

sedemikian rupa untuk memudahkan proses kerja,pencahayaan yang

cukup,suhu, kelembaban ruangan dan kebersihan ruangan dari binatang

seperti kecoa dan tikus serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor

ergonomik dan psikososial.

 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan

untuk mencegah terjadinya masalah atau mencegah terjadinya kesalahan

dalam rekam medis yang bertujuan untuk keselamatan pasien. (patient

safety).

Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan :

a. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia,sarana dan

prasarana,Standar Prosedur Operasional.

b. Unsur Proses,yaitu tindakan yang dilakukan,komunikasi dan

kerjasama.

c. Unsur Lingkungan,yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya

respon dan tingkat pendidikan masyarakat.

Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan

program pengendalian mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas

ABCDyang dilaksanakan secara berkesinambungan.

Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medismeliputi :

a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring

dan evaluasi untuk peningkatan mutu sesuai standar.

b. Pelaksanaan,yaitu :

1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja

2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian

c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :

1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar

2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah

memuaskan.
 PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ABCD 2016

BAB IX

PENUTUP

PedomanPenyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas

ABCDditetapkan sebagai acuan pelaksanaan Penyelenggaraan rekam

medis di Puskesmas ABCD.Untuk keberhasilan penyelenggaraan

rekam medis di Puskesmas ABCDini diperlukan komitmen dan

kerjasama semua pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut akan

menjadikan Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas

ABCDsemakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien

dan masyakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra

Puskesmas ABCDdan kepuasan pasien atau masyarakat.