PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANAAN TEKNIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jln. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus
No Hp : 082181555770 Email:rantautijangpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG
NOMOR : SK/……/AK/I/27/2022

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS RANTAU TIJANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG,

MENIMBANG ; a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.rekam
medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data
sosial,data medis hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan
kepada pasien,maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis rekam medis harus
mempunyai bentuk dan sistem yang sesuai standar;
c. bahwa untuk menjamin kesinambungan layanan klinis terhadap pasien
diperlukan prosedur pendaftaran yang efektif dan efisien;
d. bahwa dalam rangka menjamin keragaman keseragaman penggunaan kode
diagnosis,singkatan dan symbol maka perlu ditetapkan standarisasi
terminologi dan pembakuan singakat dalam pelayanan;
e. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayayan klinis yang berkualitas
perlu didukung dengan system pendistribusian file rekam medis yang
baik,tepat waktu dan benar;
f. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak
akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi,
 ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi;
g. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar untuk meningkatkan efisiensi serta efektivitas pelayanan,maka
perlu ditetapkan cara – cara penyimpanan rekam medis;
h. bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis maka
diadakan penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis;
i. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b,c,d,e,f,g dan h perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Rantau Tijang tentang
pengelolaan rekam medis.

MENGINGAT ;
1, Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
2, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/PERMEN/KES/2008
tentang Pelayanan Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan ; KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKEMAS RANTAU TIJANG

TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS.

Kesatu ; Menentukan bentuk dan system rekam medis yang akan dipergunakan untuk
menyelenggarakan pelayanan klinis sesuai dengan standar di Puskesmas
Rantau Tijang;

Kedua ; Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas

rantau Tijang mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran;

Ketiga ; Menetapkan penggunaan kode klarifikasi diagnosis Puskesmas Rantau Tijang

adalah ICD X dan menghimbau kepada semua petugas layanan klinis agar
mencantumkan kode ICD X ke dalam rekam medis.
Menetapkan symbol atau daftar istilah atau pembakuan singkatan yang secara
konsisten digunakan di Puskesmas Rantau Tijang;

Keempat ; Menetapkan pengantaran / distribusi file rekam medis pasien yang berobat
rawat jalan dan unit rawat inap di Puskesmas Rantau Tijang di lakukan oleh
petugas rekam medis;

Kelima ; Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keenam : Menetapkan dokumen rekam medis disimpam oleh petugas rekam medis.
Menetapkan berkas rekam medis pasien wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari
berobat,setelah 5 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
 Kerahasian isi rekam medis dan riwayat pengobatan harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter dan petugas tenaga kesehatan lain nya.Petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan Kesehatan;

Ketujuh : Menugaskan petugas pemusnahan untuk melaksanakan pemusnahan berkas

rekam medis;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Rantau Tijang

Pada tanggal : 2022

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RANTAU TIJANG

VERA LESMANA.
 Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Rantau Tijang
Nomor : ……./UKP/III/2022
Tentang : Daftar Pengelolaan Rekam medis,
Pembakuan Singkatan yang
Digunakan dalam Rekam Medis
Puskesmas Rantau Tijang

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG

1. Bentuk dekumen rekam medis Puskesmas Rantau Tijang berupa Family Folder atau mengunakan
nama kepala keluarga dibagian luar dokumen dan diisi lengkap dengan manual oleh petugas.

2. Setelah penfdaftaran paisen mendapatkan dokumen rekam medis yang berisi. Berkas rekam medis
adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
a. General Consent
b. Pengkajian resiko jatuh
c. Pengkajian fungsional
d. Penilaian kebutuhan edukasi
e. Lembar pemberian informasi
f. Infom consent
g. Skriningn nisual
h. Lembar pengkajian awal dan skrining gizi
i. Lembar pengisian SOAP rawat jalan
j. Form pemantauan anastesi local
k. Lembar kajian pasien gawat darurat
l. Discharge planing
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
 4. Simbol yang dipergunakan di pelayanan Puskesmas Rantau Tijang

SIMBOL YANG DIPERGUNAKAN DI PELAYANAN UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG

No Simbol Penjelasan

1. ± Kurang lebih
2. ≤ Kurang dari atau sama dengan
3. ≥ Lebih dari atau sama dengan
4. ♂ Laki laki
5. ♀ Perempuan
6. % Persen
7. X Kali
8. ◦ Derajat
9. ↑ Naik/meningkat
10 ↓ Turun
11. R/ Resipe (resep)
12. D Dextra = kanan
13. S Sinistra = kiri
14. = Sama dengan
15. / Per atau tiap
16. - Tidak ada, disangkal
17. + Ada,ditemukan

TERMINOLOGI YANG DIPERGUNAKAN DI PELAYANAN PUSKESMAS

RANTAU TIJANG

Terminologi atau Penjelasan

singkatan
Abd Abdomen
AB Abortus
ABPK Alat bantu pengambil keputusan
a.c Sebelum makan
ADB Anemia defisiensi besi
AE Angka Eritrosit
Aff Mengambil atau mengangkat
AKB Angka Kematian Bayi
AKDR Alat kontrasepsi dalam Rahim
AKI Angka Kematian Ibu
AKN Angka Kematian Neonatal
Akseptor KB Peserta Keluarga Berencana
AL Angka Lekosit
ALOKON Alat obat kontrasepsi
ANC Antenatal Care = pemeriksaan kehamilan
AMP Audit Maternal Perinatal
AMI Akut Miokard Infark = serangan jantung karena penyumabatan pembuluh darah
di jantung
AP Angina Pectoris = serangan jantung yang lebih ringan dari AMI
App Apendicitis = radang pada usus buntu
APS Atas Permintaan Sendiri
ASI Air Susu Ibu
AT Angka trombosit
Terminologi atau Penjelasan
singkatan
AU Asam Urat
Ax Anamnese
Baduta Usia dibawah 2 tahun
Balita Usia di bawah 5 tahun
BB Berat badan
BBL Berat bayi lahir
BBLC Berat badan bayi baru lahir cukup (2500 sampai dengan 3500 gram)
BBLR Berat bayi baru lahir rendah (< 2500 gram)
BB/U Berat badan menurut umur
BB/TB Berat badan menurut tinggi badan
BGM Bawah Garis Merah
BP Broncho pneumonia
Bumil risti Ibu hamil beresiko tinggi
c Sendok Makan
CA Concungtiva Anemis
caten Calon penganten
Cm Composmentis = sadar penuh
CKB Cedera kepala berat
CKS Cedera Kepala sedang
CKR Cedera kepala ringan
Cth Sendok Teh
CT Colesterol total
CTM Chlor feniramin maleat = obat gatal
DB, DBD Demam Berdarah, Demam Berdarah Dengue
DD Diferensial diagnosis
DHE Dental health education
DJJ Denyut Jantung Janin
DKP Disproporsi Kepala Panggul
DL Darah Lengkap
DM Diabetes Melitus
Dx Diagnosa
EKG Elektrokardiogram = rekam jantung
ESO Efek Samping Obat
Ext Chl Ekstraksi Chloretil
FR Feses rutin
GB Gizi buruk
GK Gizi kurang
GEA Gastroenteritis Akut
GG Gliseril guayakolat
GPA Gravid, paritas, abortus (hamil ke,melahirkan, keguguran)
GDS, GDP, GD 2PP Gula darahsewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah makan
GV Ganti verban
H/L Hepar / Lien
Hb Hemoglobin
Hct Hidroclortiazid
Heting Menjahit
Hmt Hematokrit
Hipotermi Suhu badan kurang dari 36,5˚C
HPHT Hari pertama haid terakhir
HT Hipertensi
Ic Intra cutan
Ikterik Penyakit kuning
INC Intra natal care
Inj Injeksi
Im Intramuskuler
Implant Susuk alat KB
IMS Infeksi menular seksual
IMT Index masa tubuh
ISK Infeksi saluran kemih
Terminologi atau Penjelasan
singkatan
IUD Alat kontrasepsi dalam rahim =AKDR
IUFD Intra uterin fetal death
Iv Intra vena
IVA Inspeksi visual acetat
JVP Jugularis Vena Pressure
Kadarsi Keluarga sadar gizi
KD Karies dentin
KE Karies email
KEP Kurang energy protein
KF Karies Fulpa
K1 Kunjungan pertama ibu hamil pada trimester 1
K4 Kunjjungan 4 ibu hamil pada pemeriksan di trimester 1 (1x), trimester2 (1X),
dan trimester 3 (2x)
Kondar Kontrasepsi darurat
K kal Kilo kalori
KMK Kurang masa kehamilan
KMS Kartu menuju sehat
KTA Kekerasan terhadap anak
k/p Kalau perlu
KPD Ketuban pecah dini
LED Laju endap darah
Let Kep Letak kepala
Let-Su Letak Sungsang
LILA Lingkar lengan atas
Lab Laboratorium
Mg Milligram
MKJP Metode kontrasepsi jangka panjang
MTBS Manajemen terpadu balita sakit
MTBM Manajemen terpadu balita muda
Mp asi Makanan pendamping ASI
N Denyut nadi
NE Nagel ekstrasi = pencabutan kuku
OA Osteoartritis
Obs Observasi
OMA Otitis media akut
OMC Otitis media cronis
OMZ Omeprazole
Oral Lewat mulut
PA Peserta KB aktif
PB Peserta KB baru
p.c Setelah makan
Pct Paracetamol
PDT Persalinan dengan tindakan
PMS Pre menstruasi sindrom
PMT Pemberian makanan tambahan
PNC Post natal care
PPOK Penyakit paru obstruktif kronis
PUKA Punggung kanan
PUKI Punggung kiri
Pulp capping Pengobatan pulpa dengan obat gigi
Px Pemeriksaan
PUS Pasangan usia subur
Pulv Pulveres = puyer
RA Rematoid arthritis
RBB Ronki basah basal
RBK Ronki basah kasar
RG Rendah garam
RPD Riwayat penyakit dahulu
RPK Riwayat penyakit keluarga
Terminologi atau
Penjelasan
singkatan
RPS Riwayat penyakit sekarang
RR Respirasi rate
RS Rumah sakit
RT Rectal toucer
s.c Sub kutan
samnolen Tingkat kesadarn yang menurun = mengantuk
SI Sklera Ikterik
SMK Sesuai masa kehamilan
STM Stomatitis
spasing Jarak kehamilan
suppo Lewat dubur
Sprn Jika Perlu
Syr Syrup
TD Tekanan darah
Temp Suhu tubuh = temperature
Tab Tablet
TB Tinggi badan
TBC Tuberculosa
TB/U Tinggi badan menurut umur
TBJ Taksiran berat janin
TG Trigliseride
Th Tahun
TFU Tinggi fundus uteri
THT Telinga hidung tenggorokan
TKTP Tinggi kalori tinggi protein
TM 1 Trimester 1
TM 2 Trimester 2
TM 3 Trimester 3
Trismus Kaku pada mulut
TP Tapsiran persalinan
UK Umur kehamilan
UKGS Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
UKGMD Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa
USG Ultrasonografi
UR Urin rutin
Vital sign Tanda tanda vital
VL Vulnus laceratum
VP Vulnus punctum
VT Vaginal toucher = pemeriksaan melalui vagina
WUS Wanita usia subur

DAFTAR 10 BESAR PENYAKIT PUSKESMAS RANTAU TIJANG BESERTA KODE DIAGNOSA

NAMA PENYAKIT KODE DIAGNOSA

1. Nasopharingitis Akut J.00
2. Hipertensi 110
3. Influensa J.11.8
4. Rhematoid Artitis M. 069
5. Syindrom Dispepsia K30
6. Faringitis Akud J02
7. Scabies B86
8. Neuralgia M. 792
9. Dermaititis Kontak L. 23
10. Mialgia M.06.9

5. Distribusi Rekam medis

- Pengantaran / distribusi file rekam medis pasien yang berobat rawat jalan dan unit rawat inap
di Puskesmas Rantau Tijang di lakukan oleh petugas rekam medis.
 - Unit – unit lain yang memerlukan file rekam medis selain yang tercantum pada dictum kedua
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendri kebagian rekam medis.
- Petugas yang meminjam file rekam medis harus mengembalikanya Kembali

6. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga
kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien
No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Susunan Baru
1 Medis Dokter
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Analis

7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode desa wilayah masing
masing dan nomor urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat disimpan digudang.
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal
pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
8. Pemusnaham dokumen
Pemusnahan rekam medis dilakukan 10 (sepuluh) tahun penyimpanan dengan pengecualian
persetujuan tindakan medis
9. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Rantau Tijang dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai
nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.
10. Evaluasi Terhadap Dokumen Rekam medis
Evaluasi rekam medis terhadap kelengkapan isi rekan medis dilakukan setiap bulan dengan
mengambil sempel masing – masing unit pelayanan yang dilaksanakan oleh petugas.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU
TIJANG

VERA LESMANA