Anda di halaman 1dari 1

P EMER IN TAH KABUPATEN MALANG

D INAS KE SEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
ANALISA DAN TINDAK LANJUT EVALUASI INFORMED CONSENT

NO KELENGKAPAN EVALUASI EVALUASI EVALUASI EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT


INFORMED CONSENT I II III IV
1 Identitas pasien

2 Diagnosa

3 Tindakan yang akan dilakukan

4 Tanda tangan pasien

5 Tanda tangan petugas

Anda mungkin juga menyukai