LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS PARE

TAHUN 2020

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARE
LAPORAN KESELAMATN PASIEN
UPTD PUSKESMAS PARE
TAHUN 2020

Telah diperiksa di UPTD Puskesmas Pare

Pada tanggal 9 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Pare

dr. Muhamad Zainal Abidin

NIP. 196805112002121008
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARE
Jalan Welirang Nomor 4 Pare,Telepon ( 0354 ) 396709 Pare

Email : puskesmas.pare@gmail.com Kode Pos 64211

KEDIRI
_________________________________________________________________________

BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Upaya untuk meningkatkan kesehatan sebagai bagian integral dari pembangunan
nasional sangatlah arif karena selain merupakan hak asasi yang fundamental,
kesehatan yang merupakan pangkal kecerdasan, produktivitas dan kesejahteraan
manusia merupakan penentu kualitas sumberdaya insani. Derajat kesehatan
bersama-sama dengan taraf pendidikan dan daya beli masyarakat menjadi penentu
index kualitas manusia (Human Development Index). Oleh karena itu kesehatan
wajib dimiliki dan menjadi hak fundamental setiap individu. Pembangunan kesehatan
di Indonesia telah diarahkan guna mencapai kesadaran dan kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kehidupan yang optimal.
Upaya pembangunan kesehatan di Indonesia diarahkan untuk meningkatkan mutu
dan dan kemudahan pelayanan kesehatan serta terjangkaunya pelayanan kesehatan
oleh seluruh lapisan masyarakat.
Untuk mencapai hal tersebut di atas, UPTD Puskesmas Pare sebagai sarana
kesehatan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna kepada
masyarakat yang berorientasi kepada peningkatan mutu pelayanan kesehatan
sesuai standar yang telah ditetapkan serta berorientasi pada kepuasan masyarakat
terhadap layanan kesehatan yang diberikan. Upaya peningkatan mutu dalam
pelayanan kesehatan adalah seluruh kegiatan yang dilakukan secara komprehensif
dan integratif untuk memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan berdasarkan
indikator yang telah ditetapkan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluar serta mengevaluasi sejauh mana pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada masyarakat dan memperbaiki kekurangan yang masih ada.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien, sesuai
dengan sumpahyan diucapkan hypocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu,yaitu
primum non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu pengetahuan dan tekhnologi pelayanan kesehatan khususnya
 di Puskesmas maka semakin kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian tidak
diharapkan –KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan yang apabila tidak dikelola dengan baik
dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.

Laporan kerja tim keselamatan pasien Puskesmas Pare ini digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan kegiatan yang terencana di tahun berikutnya.

b. Tujuan
a. Tujuan Umum
1. Untuk memberikan gambaran kinerja pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien

b. Tujuan Khusus :
1. Mendapatkan data insiden keselamatan pasien di Puskesmas Pare.
2. Dievaluasinya program keselamatan pasien di Puskesmas Pare.
3. Dievaluasinya indikator mutu keselamatan pasien.
 BAB II

A. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

a. Manajemen Resiko Keselamatan Pasien
UPAYA PELAKSANAAN
SASARAN Probabilitas Resiko / Skor PENANGGUNG
Kategori PENGENDALIAN PENGENDALIAN
KESELAMATAN / Frekuensi Akibat Risiko JAWAB
RESIKO
PASIEN
4 3 2 1 5 4 3 2 1
IDENTIFIKASI
PASIEN

Sosialisasi tentang
Kesalahan
3 3 9 HIGH identifikasi pasien PJ UKP
Identitas pasien
dengan 2 identitas

KOMUNIKASI
EFEKTIF
 SASARAN Probabilitas Resiko / Skor UPAYA PENGENDALIAN PENANGGUNG PELAKSANAAN
Kategori
KESELAMATAN / Frekuensi Akibat Risiko RESIKO JAWAB PENGENDALIAN
PASIEN 4 3 2 1 5 4 3 2 1
PENINGKATAN
KEAMANAN
OBAT

Obat tanpa label

high alert

Obat High Alert

yang tidak pada
tempatnya

Obat tanpa label

LASA
 SASARAN Probabilitas Resiko / Skor UPAYA PENGENDALIAN PENANGGUNG PELAKSANAAN
Kategori
KESELAMATAN / Frekuensi Akibat Risiko RESIKO JAWAB PENGENDALIAN
PASIEN 4 3 2 1 5 4 3 2 1
TEPAT LOKASI,
TEPAT
PROSEDUR

b. Insiden Keselamatan Pasien

No Tanggal Pasien Insiden tipe Dampak (D) Frekuensi (F) RISK GRADING Penanganan Insiden
Insiden
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. 6 Januari Mrs. M Pasien KNC 1 4  Menukar resep pasien
2020 salah sesuai dengan pasien
mendapa yang tepat
tkan  Meninjau kembali SOP
resep, tentang identifikasi
karena MODERATE
pasien
salah
panggil
 c. Pengukuran Indikator Mutu Keselamatan Pasien
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN PERMASALAHAN ANALISA
MAN MATERIAL METHOD ENVIRON RTL TL EVALUASI
MENT
1. KETEPATAN
IDENTIFIKA
SI PASIEN
a. Angka 100 Belum dilakukan Belu Me
Kepatuhan penilaian m mb
identifikasi terda uat
pasien pat ren
tim can
KPP a
kerj
a
2. PENINGKAT
AN
KEAMANAN
OBAT
a. Angka 100 Belum dilakukan Belu Me
Kepatuhan penilaian m mb
pemberian terda uat
LASA di pat ren
ruang tim can
Farmasi KPP a
kerj
a
3. KEPASTIAN
TEPAT
LOKASI,
TEPAT
PROSEDUR,
DAN TEPAT
PASIEN
OPERASI
NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN PERMASALAHAN ANALISA
MAN MATERIAL METHOD ENVIRON RTL TL EVALUASI
MENT
a Angka 100 Belum dilakukan Belu Me
Kepatuhan penilaian m mb
pelaksanaan terda uat
prosedur site pat ren
marking tim can
pada pasien KPP a
yang akan kerj
dilakukan a
tindakan
5. PENGURAN
GAN RISIKO
INFEKSI
a. Angka 100 Belum dilakukan Belu Me
kepatuhan penilaian m mb
hand terda uat
hygiene pat ren
sebelum tim can
tindakan di KPP a
ruang Gigi kerj
a
b. Angka 100 Belum dilakukan Belu Me
kepatuhan penilaian m mb
hand terda uat
hygiene pat ren
sebelum tim can
tindakan di KPP a
ruang UGD kerj
a
 B. Rencana Kerja Tim KPP Pare Tahun 2020
a. Rencana Program Tim KPP Tahun 2020

CARA JADWAL
RINCIAN PENANGGUNG KETER
NO KEGIATAN POKOK SASARAN MELAKSANAKAN PELAKSAN
KEGIATAN JAWAB ANGAN
KEGIATAN AAN
1 In House Training pengisian, diskusi Seluruh karyawan Pertemuan Januari Tim
dan pelaporan insiden Puskesmas Keselamatan
keselamatan pasien Pasien
2 Pembuatan pedoman, diskusi Tim keselamatan pertemuan Januari-juni Tim
panduan keselamatan pasien Keselamatan
pasien Pasien
3 Pelaksanaan survey budaya Pengisian Seluruh karyawan Pengumpulan data Februari Tim
keselamatan pasien kuisioner Puskesmas Keselamatan
Pasien
4 Sosialisasi Hasil survey rapat Seluruh karyawan pertemuan Maret Tim
budaya keselamatan pasien Puskesmas Keselamatan
Pasien
5 Pengumpulan data insiden Pengisian Seluruh karyawan Laporan insiden Januari - Tim
KTD KNC KTC KPC tiap unit form Puskesmas KTD, KNC, KTC desember Keselamatan
(per bulan) KPC Pasien
6 Investigasi sederhana Diskusi Tim Keselamatan Pertemuan Sewaktu Tim
Pasien, kepala waktu bila Keselamatan
puskesmas, dan ada insiden Pasien
pelapor insiden
7 Rapat pengukuran indikator Diskusi Tim Keselamatan Pertemuan januari Tim
6 sasaran keselamatan Pasien Keselamatan
pasien Pasien
8 Pengumpulan data Pengamatan Pendaftaran, Audit Petugas Januari - Tim
kepatuhan petugas Ruang Tindakan, melakukan 6 Desember Keselamatan
melaksanakan sasaran Ruang Obat, Sasaran Pasien
 keselamatan pasien Laboratorium, KIA- Keselamatan Pasien
KB, Ruang Gigi,
Ruang Persalinan
9 Analisis, evaluasi tindak Rapat Tim keselamatan Pertemuan Juni Tim
lanjut mengenai kepatuhan pasien Keselamatan
petugas melaksanakan Pasien
sasaran keselamatan
pasien.
10 Laporan Hasil analisis dan Lokakarya Seluruh karyawan Pertemuan Juli Kepala
rencana tindak lanjut mini Puskesmas Puskesmas, Tim
indikator keselamatan Keselamatan
pasien kepada Kepala Pasien
Puskesmas

b. Kegiatan Tim KPP Januari 2020

CARA JADWAL
RINCIAN PENANGGUNG KETER
NO KEGIATAN POKOK SASARAN MELAKSANAKAN PELAKSAN
KEGIATAN JAWAB ANGAN
KEGIATAN AAN
1 Penetapan SK Tim KPP Pembuatan Pimpinan Pertemuan 21 PJ KPP Terlaksa
SK Puskesmas Desember na
2019 NOMOR
:
440/338
5/418.2
5.3.76.1
/2019

2 Sosialisasi SK Tim KPP Sosialisasi Seluruh anggota Pertemuan 9 Januari PJ KPP Terlaksa
 tim KPP 2020 na
3 In House Training pengisian, diskusi Tim KPP Pare Pertemuan 16 Januari Tim Terlaksa
dan pelaporan insiden 2020 Keselamatan na
keselamatan pasien Pasien
4 Pengumpulan data Pengisian Seluruh unit Pengumpulan data 18 Januari Tim Terlaksa
identifikasi resiko tiap unit di form pelayanan di PKM 2020 Keselamatan na
pelayanan Pare Pasien
 BAB III
PENUTUP
a. Kesimpulan
Dari hasil pembahasan tentang pelaksanaan program kerja Keselamatan Pasien
maka dapat diambil kesimpulan :
 Belum terbentuk tim keselamatan pasien di puskesmas pare selama tahun
2019
 Sudah mulai dilakukan program keselamatan pasien mulai januari 2020
b. Saran
Untuk pengembangan lebih lanjut maka tim Keselamatan Pasien memberikan saran
yang sangat bermanfaat dan dapat membantu pelaksanaan program keselamatan
pasien di Puskesmas Pare yaitu
1. Untuk Puskesmas
 Membentuk dan mendukung jalannya tim keselamatan pasien
 Menjalankan program kerja yang telah di bentuk
 Melakukan evaluasi terhadap tim KPP tentang program kerjanya
2. Untuk dinas kesehatan
 Mendorong berjalannya program KPP

Mengetahui,
Kediri, 11 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pare
Ketua Tim Keselamatan Pasien

dr. Muhamad Zainal Abidin dr. Nurisnan Olfyanto S

NIP 196805112002121008 NIP. 198803092019031004