IN HOUSE TRAINING (IHT)

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN
Komite Mutu RSI Sultan Hadlirin Jepara

Sebuah insiden hanyalah puncak

gunung es, pertanda masalah yang
jauh lebih besar di bawah
permukaan. – Don Brown

Kamis, 11 Agustus 2022 I Jam 08.00 – 14.15 WIB

Di Aula RSI Sultan Hadlirin
MATERI IHT PMKP
1 Konsep Mutu
Sistem pelaporan dan
2 pembelajaran keselamatan
pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
3 Sasaran Keselamatan Pasien

4 Manajemen Risiko

Semua materi terkait PMKP akan disampaikan

melalui IHT. Sekaligus menjadi pengetahuan dasar
seluruh karyawan RSI Sultan Hadlirin Jepara
 NARASUMBER IHT PMKP

AHMAD FAJAR INHADL ZAMRONI SHOLEKAN ARINA NOVIASARI

0895-1441-0324 0813-2550-5704 0853-2718-2997 0813-2578-1728
“KONSEP MUTU” “SP2KP-RS” “SKP” “MANAJEMEN RISIKO”
Tidak ada orang yang
pintar, yang ada
adalah pembelajar

IHT “Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien”

FOKUS KEGIATAN PMKP
Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko.

Pemilihan dan pengumpulan data

indikator mutu.

Analisis dan validasi data indikator mutu.

Pencapaian dan upaya

mempertahankan perbaikan mutu.

Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)

Penerapan manajemen risiko.

ORGANISASI KOMITE MUTU YARSI
Rumah Sakit harus memiliki program peningkatan mutu &
keselamatan pasien yang menjangkau seluruh unit.

1 KETUA DIREKTUR
dr. Sylvi Anitasari, Sp.A

2 SEKRETARIS
Ahmad Fajar Inhadl, Lc., ME
1 Ketua
Sub. MUTU
3 Ahmad Jazuli, S.Kep, Ns
Tri Ulvatun Meivana, S.Kep, Ns
2 Sekretaris
Sub. MANAJEMEN RISIKO
4 Arina Noviasari, ST
Apt. Olyvia Widya Amalia, S.Farm

Sub. KESELAMATAN PASIEN Manajemen Kesalamatan

3 Sub. Mutu 4 Risiko 5 Pasien
5 Sholekan, S.Kep, Ns
Zamroni, S.Kep

Unit Kerja (PIC)

RAGAM INDIKATOR
Indikator Nasional Mutu (INM)
1 Indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan
sebagai informasi mutu secara nasional.

Indikator Mutu Prioritas

Rumah Sakit (IMP-RS)
2 Menjadi tanggung jawab pimpinan dengan
mempertimbangkan prioritas yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit.

Indikator Mutu Prioritas Unit

3 (IMP-Unit)
Indikator prioritas yang khusus dipilih
kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
 INDIKATOR NASIONAL

1 Kepatuhan kebersihan tangan Pelaporan hasil Kritis

Laboratorium 8
2 Kepatuhan penggunaan Alat
Pelindung Diri Kepatuhan Penggunaan
Formularium Nasional 9
3 Kepatuhan identifikasi pasien Kepatuhan Terhadap Alur klinis
(Clinical Pathway) 10
4 Waktu Tanggap Operasi
Seksio Sesarea Emergensi Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Pasien Jatuh 11
5 Waktu tunggu rawat jalan Kecepatan Waktu
Tanggap Komplain 12
6 Penundaan operasi elektif
Kepuasan pasien 13
7 Kepatuhan Waktu
Visite Dokter
INDIKATOR PRIORITAS
RUMAH SAKIT
1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2 Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

3 Indikator sesuai Tujuan Strategis RS (KPI)

4 Indikator terkait perbaikan sistem

5 Indikator terkait Manajemen Risiko

INDIKATOR UNIT
RANAP 12
RAJAL 3
UGD 3
ICU 1
PERINA 2
UBS 6
REHAB MEDIK 3
FARMASI 5 REKAPITULASI
LABORAT 3 INDIKATOR
GIZI 3
RADIOLOGI 2 MUTU UNIT
REKAM MEDIS 4 RSI Sultan
SARPRAS
CSSD 2
3
Hadlirin Jepara
SDM & DIKLAT 2 Tahun 2021
PERBENDAHARAAN 2
AKUNTANSI 1
TU 2
UMUM 3
HUMAS 2
SIM RS 2
BPI 2
PEMILIHAN INDIKATOR
INM dipilih KEMENKES. IMP-RS dipilih oleh Direktur beserta
jajarannya. Lalu bagaimana dengan IMP-Unit?

INDIKATOR MUTU adalah salah satu cara

High risk, High untuk memperbaiki pelayanan yang
Volume, Problem BELUM SESUAI STANDAR.
prone

Input, PROSES,
Outcome, Proses Jenis
& outcome Indikator
1. Efektifitas
2. Efisiensi
INDIKATOR
3. Aksesibilitas
STANDAR MUTU UNIT
KERJA 4. PCC
PELAYANAN RS 5. Adil
6. Aman
 MENENTUKAN INDIKATOR
AJUKAN KE KOMITE MUTU
4 Lengkap dengan Profil
Indikatornya.
1
IDENTIFIKASI
masalah di level unit

3 6
DISKUSIKAN TEMUAN
Dengan KABAG & 5 SK DIREKTUR
2 KABID
LAKUKAN UJI COBA
Untuk dijadikan sebagai
Kamus Profil Indikator
CEK INDIKATOR MUTU Ukur data dan
Nasional, Prioritas kumpulkan
Pelayanan Klinis &
SISMADAK
PENGUMPULAN DATA
PIC yang semula 1 orang,
dirubah menjadi 2 orang yang Data mutu paling lambat
menjalankan 3 fungsi. dilaporkan tanggal 10
Penanggungjawab, pengumpul setiap bulannya.
data dan validasi KABAG &
KABID

Staf Pengumpul Kepala Unit/ Komite Direktur YARSI

Data Instalasi Mutu

Mengumpulkan Penanggung
1 data mutu 1 jawab program
INM
Mengisi formulir Analisa data
2 Excel (All RSI) 2 capaian mutu
Validasi data
3 capaian mutu Sekretariat KEMENKES RI
 PROFIL INDIKATOR
START 1 2 3 4 5 6 7
Judul Dasar Dimensi Tujuan Definisi Jenis Satuan
Indikator Pemikiran Mutu Operasional Indikator Pengukuran

13 12 11 10 9 8
Metode Formula Inklusi & Target Denominator Numerator
Pengumpulan eksklusi (penyebut) (pembilang)
Data

14 15 16 17 18 19 20 FINISH

Sumber Data Instrumen Populasi/ Periode Periode Penyajian Data Penanggung

Pengambilan sampel Pengumpulan Analisa & Jawab
Data Data pelaporan
ANALISA & VALIDASI
Data yang dikumpulkan dianalisa menjadi
informasi untuk pengambilan keputusan
1 yang tepat. Untuk melihat pola dan tren
capaian kinerja Rumah Sakit.

Validasi data adalah alat penting untuk

menetapkan tingkat kepercayaan para
2 pengambil keputusan. Juga kewajiban etis
terkait pemberian informasi ke publik.

Hasil Analisa data dilaporkan kepada

penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan.
PENJABARAN Run chart,
Control chart,
Bar diagram,
ANALISA & VALIDASI Pareto

Dibandingkan
dengan RS sendiri, Metode
RS setara, Standar Statistik
atau Praktik terbaik

INM
IMP-RS
IMP-UNIT
Diubah menjadi
informasi 3 PELAPORAN
DATA MUTU

2 ANALISA DATA
MUTU
Direktur &
Pemilik RS
(Yayasan)
1PENGUMPULAN
DATA MUTU
Validasi
Data
VALIDASI DATA

PENGUMPULAN REKAPITULASI VALIDASI VALID

KOREKSI TIDAK VALID

Di RSI Sultan Hadlirin proses validasi dilakukan oleh Kepala Unit/

Instalasi untuk menjaga akurasi data yang dikumpulkan.
CARA VALIDASI (1)
TENTUKAN SAMPEL
1 Dengan rumus “Slovin”
CONTOH
Jumlah populasi = 1000
n = N / (1 + (N x e²)) Error margin = 5%
Penentuan sampel
= 1000/(1+(1000×0,05²))
= 1000/(1+(1000×0,0025))
= 1000/3,5 = 285,7143
Jumlah Jumlah Error
sampel populasi margin Karena margin error 5% jadi
(data) (5 %) hasilnya dibulatkan menjadi 286

Penentuan sampel dilakukan bila total sampel >100.

Jika <100, maka seluruh sampel dihitung
CARA VALIDASI (2)
CONTOH
MENGHITUNG Kelengkapan Asessmen Awal pasien masuk.
2 Validasi Data Capaian Indikator Mutu = 5,6 %

hasil perhitungan dari

seluruh data yang ada Data dalam 1 bulan yg akan divalidasi = 684
1 Sampel yang diperiksa sesuai rumus slovin= 400

Jumlah kesamaan data

Jumlah seluruh data
x 100 % 2 Validator memeriksa ulang 400 sampel dan
menemukan yang “sesuai” = 206

hasil perhitungan dari Capaian kesamaan data = (206/400)×100 = 5,5 %

validator (orang baru)
Proses Validasi = (5,5% / 5,6%)×100% = 98%

Data validasi tersebut dianggap valid,

karena hasilnya lebih > 90%
UPAYA “BERTAHAN”
Identifikasi Potensi Perbaikan
1 Hasil analisa data digunakan untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan Rumah Sakit.

Rencana Perbaikan
2 Perlu dilakukan uji coba, dan selama masa uji
coba dilakukan evaluasi untuk membuktikan
bahwa hasil sesuai yang diharapkan.

Metode PDSA
3 Proses uji perbaikan menggunakan metode
PDSA. Yaitu Plan-Do- Study-Action. Bila
perlu, dilakukan perubahan regulasi
 SEKILAS PDSA

P D S A
Saya berencana Apa yang kamu Apa yang kamu Apa yang dapat
untuk?. Di bagian amati? Di bagian ini pelajari? Apakah disimpulkan dari
ini kita akan menulis dicatat perubahan memenuhi tujuan siklus ini? Di bagian
pernyataan singkat yang terjadi pada pengukuran? Penting ini dituliskan apa
tentang apa yang periode dicatat seberapa baik yang didapatkan
direncanakan untuk implementasi sesuai kerjanya, jika untuk implementasi
dilakukan dalam dengan hasil memenuhi target ini, apakah hal
pengujian ini. pengamatan. tujuan. tersebut berhasil
atau tidak.
If you don’t know, ask. Working with
people is far better than working against
them — always bring together all the
people and information available to you!
– Aidan O’Shannessy, The Block Site Manager

Komite Mutu RSI Sultan Hadlirin Jepara

© Tahun 2022