FORMAT VISITASI

MUTU PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN KETERANGAN

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien >85 % PPI

2 Emergency Respon Time 100 % PPI

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100 % R INAP

4 Penundaan Operasi Elektif >80 % OK

5 Kepatuhan Visite Dokter >80 % RAJAL

6 Presenatase waktu hasil lapor tes kritis <5 % OK

labolatorium

7 Kepatuhan penggunaan formularium >80 % R INAP

nasional

8 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100 % LABORAT

9 Kepatuhan Upaya Resiko Cidera Akibat > 80 % FARMASI

Pasien jatuh

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway >80 % R INAP

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 100 % R INAP

12 Kecepatan Responj terhadap Komplain 100 % HUMAS

13 Kepatuhan penggunaan APD >76,6 % HUMAS

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Sasaran Keselamatan Pasien

2 Pelayanan Klinis Prioritas

3 Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit

4 PerMmpklbaikan Sistem

5 Manajemen Resiko

6 Penelitian Klinis

7 Mutu Prioritas Unit

3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PELAYANAN RS

NO UNIT PELAYANAN MUTU PRIORITAS KETERANGAN

4. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE TAHUN….

NO JENIS INSIDEN WAKTU UNIT KETERANGAN

PELAYANAN

1 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Advers

Avent

2 Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near miss

3 “Keberuntungan”

4 “Pencegahan”

5 “Peringanan”

5. DOKUMEN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP RS) DAN DOKUMEN INDIKATOR
MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

NO ISI DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK

1 JUDUL INDIKATOR

2 DASAR PEMIKIRAN

3 DIMENSI MUTU

4 TUJUAN

5 DEFINISI OPERASIONAL

6 JENIS INDIKATOR

7 SATUAN PENGUKURAN

8 NUMERATOR (PEMBILANG)

9 DENOMINATOR (PENYEBUT)

10 TARGET

11 KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI

 12 FORMULA

13 METODE PENGUMPULAN DATA

14 SUMBER DATA

15 INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA

16 POPULASI/SAMPEL (BESAR DAN CARA

PENGAMBILAN SAMPEL)

17 PERIODE PENGUMPULAN DATA

18 PERIODE ANALISIS DAN PELAPORAN

DATA

19 PENYAJIAN DATA

20 PENANGGUNG JAWAB

6. AKREDITASI RS…..

NO TAHUN LEMBAGA HASIL KETERANGAN