INDIKATOR MUTU

Pra Anastesi Bedah

1. Asesmen Pra Sedasi

No Uraian
1 Nama Indikator

2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
2. Proses Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Anastesi

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu
 5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
3. Proses Monitoring Pemulihan Anastesi dan Sedasi Dalam

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
 17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
4. Evaluasi Ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal, regional sampai ke gen

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
1. Asesmen Pra Sedasi

keterangan
Assesmen Pra sedasi

Area Klinis

Suatu Proses pemilihan dan perencanaan tata laksana sedasi yang akan diberikan kepada pasien sesuai dengan indikasi atau
kebutuhan pasien
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Terselenggaranya prosedur sedasi yang mengutamakan keselamtan pasien (Patients Safety) dan kenyamanan pasien

SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1

Jumlah assesmen pra sedasi pada pasien operasi elektif

Jumlah pasien operasi elektif
Jumlah assesmen prasedasi dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif dalam satu bulan di kali 100 %

Sensus Harian
IBS total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram grafik
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
Rapat koordinasi

100%

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
2. Proses Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Anastesi

keterangan
Proses monitoring status fisiologis selama anastesi
Area Klinis
Pemantauan status fisiologis pasien selama anastesi baik pra anastesi dan post anastesi
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Mengidentifikasi kebutuhan pasien selama pra anastesi,intra dan post anastesi sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat
dan optimal pada pasien
SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Jumlah pasien yang dilakukan proses monitoring status fisiologis selama anastesi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi
Jumlah pasien yang dilakukan proses monitoring status fisiologis selama anastesi dibagi jumlah seluruh pasien yang
dilakukan tindakan anastesi dalam satu bulan di kali 100 %
Sensus Harian
IBS total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
Rapat koordinasi

100%

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
3. Proses Monitoring Pemulihan Anastesi dan Sedasi Dalam

keterangan
Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Area Klinis
Suatu pemantauan dan rangkaian tindakan yang dilakukan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran akibat
pengaruh obat sedasi
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien, mengoptimilisasi ststus fisiologis dan mental pasien serta mencegah
terjadinya komplikasi baik selama maupun setelah sedasi
SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Jumlah pasien yang dilakukan proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi
Jumlah pasien yang dilakukan proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan anastesi dalam satu bulan di kali 100 %
Sensus Harian
IBS total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Analisa presentase
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
 Rapat koordinasi

100%

INDIKATOR MUTU
Pra Anastesi Bedah
4. Evaluasi Ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal, regional sampai ke general

keterangan
Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local,/regional/ sampai ke general
Area Klinis
Suatu proses tindakan yang memberikan pembiusan umum kepada pasien baik trindakan regional anastesi tidak sesuai yang
diharapkan/ obat anastesi tidak berespon dengan baik.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan, dan terselenggaranya prosedur anastesi yang
mengutamkan keselamatan dan kenyamanan pasien
SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Jumlah pasien dengan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local / regional/ sampai ke general.
jumlah pasien operasi yang dilakukan konversi tindakan dari local/regional/sampai ke general.
Jumlah pasien dengan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local / regional/ sampai ke general.dibagi jumlah
pasien operasi yang dilakukan konversi tindakan dari local/regional/sampai ke general dikali 100 %.
Sensus harian
IBS
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
Rapat koordinasi

0%
 INDIKATOR MUTU
PPI
1. Ventilator Asociated Pneumonia ( VAP)

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PPI
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional
 4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PPI
3. Infeksi Daerah Operasi

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
 17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PPI
4. Hospital Acquired Pneumonia ( HAP)

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PPI
5. Infeksi Aliran Darah (IAD)

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PPI
6. Phlebitis

No Uraian
1 Nama Indikator

2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 INDIKATOR MUTU
PPI
1. Ventilator Asociated Pneumonia ( VAP)

keterangan
Ventilator Associated Pneumonia / VAP
Area Klinis

Infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakain ventilasi mekanik
>48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda tanda infeksi saluaran nafas.

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Mencegah terjadinya infeksi saluran nafas bawah

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan

Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia(VAP)

Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator

Jumlah pasien yang terinfeksi ventilatorAssociated Pneumonia (VAP) dibagi jumlah hari terpasang
ventilator pada pasien yang tidak mengalami pneumonia sebelumnya dikali 100 %

Sensus harian
ICU total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
Rapat koordinasi
PPI
< 5,8 ‰

INDIKATOR MUTU
PPI
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Keterangan
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Area Klinis
Jenis infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni(uretra dan permukaan kandung kemih) atau
melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ organ pendukung saluran kemih(ginjal , ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik)karena
penggunaan kateter urine > 48 jam.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Mencegah terjadinya infeksi saluran kemih
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah pasien yang terinfeksi kateter
Jumlah hari terpasang terpasang kateter urine

Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine dibagi jumlah hari terpasang kateter urine dikali 1000

Sensus harian
Rawat Inap, ICU total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram
Rekam medis
PPI
Rapat koordinasi
PPI
4,7‰

INDIKATOR MUTU
PPI
3. Infeksi Daerah Operasi

keterangan
Infeksi Daerah Operasi( IDO)
Area Klinis
Infeksi yang terjadi luka operasi atau organ / ruang yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90 hari
pasca tindakan operasi.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Mencegah terjadinya infeksi daerah operasi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
Jumlah pasien operasi
Jumlah pasien yang terinfeksi IDO dibagi jumlah pasien yang dioperasi dikali 100 %
Sensus harian
Rawat Inap( bedah), ICU,klinik bedah. Klinik orthopedic total sampling
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Histogram
Rekam medis
PPI
Rapat koordinasi
IPCLN
2%

INDIKATOR MUTU
PPI
4. Hospital Acquired Pneumonia ( HAP)

keterangan
Hospital Acquired Pneumonia ( HAP)
Area Klinis
Infeksi akut pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluaran nafas bawah.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Mencegah terjadinya infeksi akut pada parenkim paru

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran nafas
Jumlah hari rawat
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran nafas dibagi jumlah hari rawat dikali 100 %

Retrospective

Rawat Inap, ICU

1 Bulan
3 Bulan Sekali
Run chart
Formulis surveillance
PPI
Rapat koordinasi
IPCLN
<3,5‰

INDIKATOR MUTU
PPI
5. Infeksi Aliran Darah (IAD)

Keterangan
Infeksi Aliran Darah (IAD)
Area Klinis
Infeksi aliran darah terkait pemasangan central venous catheter (CVC), peripheral catheter,
catheter haemodialysis, arterial line, peripheral inserted central catheter (PICC). Intraaortic ballon
pump dengan konfirmasi laborotorium.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Mencegah terjadinya infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter intravaskuler.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)
Jumlah hari terpasang kateter central line
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) dibagi jumlah hari terpasang kateter central line
dikali 1000
Sensus harian
Rawat Inap, ICU, HD
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Run Chart
Formulir Surveilance
PPI
Rapat koordinasi
IPCLN
3,5‰

INDIKATOR MUTU
PPI
6. Phlebitis

keterangan
Phlebitis

Area Klinis
Pada daerah local tusukan infus ditemukan tanda tanda merah seperti terbakar , bengkak, sakit bila
ditekan, ulkus sampai eksudat purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien

Mencegah terjadinya phlebitis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
Jumlah hari pemasangan infus perifer

Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis dibagi jumlah hari pemasangan infus perifer dikali 1000
Sensus harian
Rawat Inap, ICU
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Interpretasi data
Rekam medis
PPI
Rapat koordinasi
IPCLN
1‰
 INDIKATOR MUTU
PONEK
1. Angka Keterlambatan SC

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa

14 Metodologi Analisa

15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PONEK
2. Angka Kematian Ibu dan Bayi

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan
6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa

14 Metodologi Analisa

15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

INDIKATOR MUTU
PONEK
3. Kejadian Tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan
6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 INDIKATOR MUTU
PONEK
1. Angka Keterlambatan SC

Keterangan
Angka Keterlambatan Operasi SC
Unit IGD maternitas dan Unit Kamar bersalin
SC adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu
Keterlambatan Sc adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang
dijadwalkan
Kesalamatan dan kesinambungan pelayanan

Mengetahui mutu pelayanan RS dalam menangani kasus keterlambatan operasi SC

Program Nasional

Jumlah ibu yang menglami keterlambatan SC pada Bulan tersebut

Jumlah ibu yang mengalami SC pada bulan tersebut

Jumlah ibu mengalami keterlambatan SC pada bulan tersebut dibagi Jumlah ibu
mengalami SC pada bulan pada bulan tersebut dikali 100 %
Sensus harian
Total
Bulanan
3 Bulan
Analisa persentase dan trend angka kejadian factor yang mempengaruhi kematian ibu
karena PEB dan Eklamsi.
Ruangan SKM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Kepala Ruangan
Dashboard dan Rapat koordinasi
IPCLN
80%

INDIKATOR MUTU
PONEK
2. Angka Kematian Ibu dan Bayi

Keterangan
Angka Kematian Ibu dan Bayi
SMK Obgyn dan SMK perinatologi
 Kematian maternal adalah kematian wanita yang yterjadi selama masa kehamilan,
persalinan hingga 42 hari setelah kehamilan.oleh ketiga penyebab yang berhubungan
dengan diperbuat oleh kehamilan atau penanganan nya tetapi bukan oleh kecelakaan atau
incidental.
Kesalamatan dan kesinambungan pelayanan
Mengetahui mutu pelayanan persalinan bayi di RS
Program Nasional
Jumlah kematian maternal
Jumlah kealhiran hidup pada periode tersebut
AKI =JUmlah kematian maternal selama periode dibagi 100000 KH dikali 100000
Sensus harian
Total
Bulanan
3 Bulan
Analisa persentase dan trend angka kejadian factor yang mempengaruhi kematian ibu dan
bayi
Ruangan SKM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Kepala Ruangan
Dashboard dan Rapat koordinasi
IPCLN
80%

INDIKATOR MUTU
PONEK
3. Kejadian Tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Keterangan
Kejadian tidak dilakukan IMD pada Bayi baru lahir
Klinik
Bayi baru lahir dengan kondisi bugas tidak dilakukan permulaan menyusui dini segera
setelah lahir
Kesalamatan dan kesinambungan pelayanan
Menurunkan kematian ibu dan bayi , meningkatkan produksi ASI
SK kebijakan RS tahun 2013
Jumlah bayi yang tidak dilakukan IMD
Jumlah bayi yang memenuhi standar dilakukan IMD
Jumlah bayi yang tidak dilakukan IMD dibagi Jumlah bayi yang memenuhi standar
dilakukan IMD dikali 100 %
Sensus harian
Total
Bulanan
3 Bulan
Analisa persentase dan trend angka kejadian factor yang mempengaruhi kematian ibu dan bayi
Ruangan SKM Kebidanan dan Perinatologi
Kepala Ruangan
Rapat koordinasi

80%
 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Area Klinik
1. Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang dilengkapi waktu kedatangan dan keluar

No Uraian

1 Nama Indikator :

2 Area
3 Definisi Operasional
Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
2. Penurunan Angka Keterlambatan Penyediaan darah Untuk Operasi Elektif

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
3. Identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
 14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
4. Pencatatan laporan operasi secara lengkap dan tepat waktu

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
5. Menurunkan penggunaan Obat dengan Polifarmasi

No Uraian
 1 Nama Indikator :
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
6. Penurunan kejadian nyaris cedera akibat peresepan obat

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
 13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
7. Efek samping anastesi pada pasien SC

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan
6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
8. Pelaksanaan SIM RS

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
9. Penurunan Infeksi Daerah Operasi

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan
6 Dasar Pemikiran
7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Area Klinik
m medis pasien gawat darurat yang dilengkapi waktu kedatangan dan keluar pasien

Keterangan
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang dilengkapi waktu kedatangan dan keluar
pasien
Klinis
waktu pasien datang ke IGD dan keluar dari IGD tercatat di berkas rekam medis
kesinambungan pelayanan dan efektifitas
tergambarnya kecepatan penanganan pasien SKM Kebidanan dan penyakit kandungan
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet

Jumlah Pasien SKM Kebidanan dan penyakit kandungan yang datang ke IGD

Jumlah rekam medis pasien SKM Kebidanan dan penyakit kandungan yang datang ke IGD
dengan catatan Waktu kedatangan dan keluar IGD
Jumlah rekam medis pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang datang ke IGD
dengan catatan Waktu / Jumlah pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang
datang ke IGD

Sensus Harian

Instalasi IGD
1 bulan sekali
3 Bulan sekali
Analisis Prosentase
Rekam Medis
Instalasi Gawat Darurat
Rapat Koordinasi
Ruang Rawat KSM kebidanan dan penyakit kandungan
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
nurunan Angka Keterlambatan Penyediaan darah Untuk Operasi Elektif

Keterangan
Penurunan Angka Keterlambatan Penyediaan darah Untuk Operasi Elektif
Klinik
 Tenggang waktu mulai pasien (operasi elektif) memberikan formulir permintaan darah sampai
dengan darah dapat disediakan
efektifitas kesinambuangan pelayanan, efisiensi
tergambarnya kecepatan penyediaan darah oleh instalasi laboratorium/ bank darah
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
jumlah pasien dengan penyedian darah kurang dari 60 menit
jumlah pasien operasi elektif kasus KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang
membutuhkan darah
jumlah penyedian darah pasien kurang dari 60 menit dalam 1 bulan dibagi jumlah pasien
operasi elektif kasus KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang membutuhkan darah
sensus harian
Instalasi Laboratorium
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Run Chart
Buku catatan Instalasi laboratorium dan Bank Darah
Kepala Instalasi laboratorium dan Bank Darah
Rapat Koordinasi
Instalasi Laboratorium
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
3. Identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR

Keterangan
Identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR
Klinis
Pemantauan perhitungan dosis radiasi yang diterima oleh pasien untuk satu kali exposure
kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Untuk tercapainya azas proteksi radiasi
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
Jumlah pasien yang dilakukan pelayanan RIR yang dipantau dosis radiasinya
Jumlah pasien yang dilakukan pelayanan RIR
Jumlah pasien yang dilakukan pelayanan RIR yang dipantau dosis radiasinya dibagi Jumlah pasien
yang dilakukan pelayanan RIR dikali 100
Sensus Harian
Instalasi Radiologi
1 bulan sekali
3 Bulan sekali
 Run Chart
Ruangan Radiologi
kepala Instalasi radiologi
Rapat Koordinasi
Unit Kerja Instalasi Radiologi
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
4. Pencatatan laporan operasi secara lengkap dan tepat waktu

Keterangan
Pencatatan laporan operasi secara lengkap dan tepat waktu
Klinis
Pasien dialihkan dari ruang operasi ke ruang rawat inap disertai dengan rekam medik yang
telah di isi lengkap laporan catatan operasinya.
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
tergambarnya kecepatan dan kelengkapan laporan operasi
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
jumlah laporan catatan operasi KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang lengkap dan
tepat waktu
jumlah pasien operasi dengan kasus KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
jumlah laporan catatan operasi KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang lengkap dan tepat
waktu dibagi jumlah pasien operasi dengan kasus KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Sensus harian
Instalasi Bedah
sebulan sekali
3 bulan sekali
Run Chart
Rekam medis
Kepala Unit Rawat Inap KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rapat Koordinasi
Ruang Rawat Unit KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
5. Menurunkan penggunaan Obat dengan Polifarmasi

Keterangan
 Menurunkan penggunaan Obat dengan Polifarmasi
Klinis
pencatatan resep obat yang tidak sesuai dengan clinical pathways terjadi interaksi berbgai
macam obat
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
peningkatan keselamatan pasien, dan terhidar dari efek interaksi berbagai macam obat
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
jumlah resep pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang sesuai clinical pathways
jumlah resep pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
jumlah resep pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang sesuai clinical pathways dibagi
jumlah resep pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Sensus harian
kepatuhan staff medis terhadap clinical pathways
sebulan sekali
3 bulan sekali
Analisa Persentase
Rekam medis
kepala Instalasi Farmasi
Rapat Koordinasi
unit kerja instalasi farmasi
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
6. Penurunan kejadian nyaris cedera akibat peresepan obat

Keterangan
Penurunan kejadian nyaris cedera akibat peresepan obat
Klinis
insiden keselamatan pasien yang ditimbulkan akibat peresepan obat yang tidak benar
Keselamatan pasien
peningkatan keselamatan pasien
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
jumlah kejadian nyaris cedera pada pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan terkait
peresepan obat
jumlah pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
jumlah kejadian nyaris cedera pada pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan terkait peresepan
obat terbagi jumlah pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Sensus harian
ketelitian dalam menulis, mambaca dan menyediakan obat
sebulan sekali
3 bulan sekali
Analisa Persentase
Rekam medis
kepala Instalasi Farmasi
Rapat Koordinasi
unit kerja instalasi farmasi
0%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
7. Efek samping anastesi pada pasien SC

Keterangan
Efek samping anastesi pada pasien SC
Klinis
Suatu gejala yang terjadi pada pasien yang dilakukan anastesi general ataupun regional pada
pasien SC dengan berbagai resiko tindakan anastesi
Kesinambungan Pelayanan dan Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya efek samping anastesi agar tercapai pelayanan anastesi yang optimal.
SPM RS tahun 2008 dan SNARS edisi 1
Jumlah pasien yang mengalami efek samping anastesi pada pasien SC
Jumlah Pasien operasi SC
Jumlah pasien yang mengalami efek samping anastesi pada pasien SC dibagi Jumlah Pasien operasi SC
dikali 100 %
Sensus harian
instalasi Bedah Sentral
sebulan sekali
3 bulan sekali
Run Chart
Rekam medis
Ka. SMF Anastesi
Rapat Koordinasi
Staf Ruang IBS
0%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
8. Pelaksanaan SIM RS

Keterangan
Pelaksanaan SIM RS
Klinik
Terpenuhi kepatuhan petugas dalam menginput data pasien kandungan dan kebidanan
Kesinambungan pelayanan
tersedianya laporan yang bisa dipertanggungjawabkan
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas dan pengukuran mutu
prioritas RSU dr Slamet
jumlah pasien kebidanan dan kandungan yang diselesaikan oleh petugas (final)
jumlah pasien kebidanan dan kandungan yang melakukan pendaftaran
jumlah pasien kebidanan dan kandungan yang diselesaikan oleh petugas (final)/ jumlah pasien
kebidanan dan kandungan yang melakukan pendaftaran
sensus bulanan
SIMRS
sebulan sekali
3 bulan sekali
Analisa Persentase
SIMRS
Kepala Instalasi SIMRS
Rapat Koordinasi
Instalasi SIMRS
90%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Klinik
9. Penurunan Infeksi Daerah Operasi

Keterangan
Penurunan Infeksi Daerah Operasi
Klinis
Infeksi yang terjadi luka operasi atau organ / ruang yang terjadi dalam waktu sampai 30 hari setelah
tindakan operasi/ pembedahan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Mencegah terjadinya infeksi daerah operasi
SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
Jumlah pasien operasi
Jumlah pasien yang terinfeksi IDO dibagi jumlah pasien yang dioperasi dikali 100 %
Sensus harian
Rawat Inap( bedah), ICU,klinik bedah. Klinik orthopedi
1 Bulan
3 Bulan Sekali
Analisa presentase
Rekam medis
PPI
Rapat koordinasi
IPCLN
2%
 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Area Manajemen
1. Pengadaan Berkas rekam medis kebidanan dengan lengkap

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
2. Persediaan Obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area
3 Definisi Operasional
4 Dimensi Mutu
5 Tujuan
 6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
3. Ketersediaan Reagen HIV dan HBSAg

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
 8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
4. Kelengkapan Laporan HIV

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
 18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
5. Alur Pengiriman pasien ke ruang bersalin yang jelas

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
6. Harapan dan kepuasan Pasien rawat jalan

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
7. Harapan dan kepuasan Staf

No Uraian
1 Nama Indikator :
2 Area

3 Definisi Operasional
 4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
8. Demografi pasien dan diagnosis klinis

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
 13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
9. Ketersediaan alat pelindung diri

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator
9 Formula
10 Metodologi Pengumpulan Data
11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Area Manajemen
gadaan Berkas rekam medis kebidanan dengan lengkap

Keterangan
Pengadaan Berkas rekam medis kebidanan dengan lengkap
Manajemen
terpenuhinya jumlah kebutuhan form rekam medis pasien KSM
kebidanan dan penyakit kandungan secara lengkap
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tersedianya form rekam medik diperlukan oleh pasien
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet

jumlah pasien dengan lembar rekam medis yang lengkap

jumlah pasien baru di KSM kebidanan dan penyakit kandungan

jumlah pasien KSM kebidanan dan penyakit kandungan yang lengkap
lembaran rekam medisnya dibagi jumlah pasien baru di KSM kebidanan
dan penyakit kandungan
sensus harian
Ruang pelayanan Area Prioritas
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Analisa Persentase, grafik histogram
Unit terkait
Kepala Ruang Unit terkait
Rapat Koordinasi
Staff Unit Terkait
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
rsediaan Obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)

Keterangan
Persediaan Obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
Manajemen
kontinuitas Penyediaan Obat dan BMHP sesuai dengan formularium
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tersedianya Obat dan BMHP yang diperlukan oleh pasien
 SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
1. Salinan resep KSM Kebidanan dan penyakit kandungan untuk
pengambilan obat di luar Rumah sakit
2. Daftar/ jenis BMHP KSM Kebidanan dan penyakit kandungan yang
Tersedia
1. jumlah resep KSM Kebidanan dan penyakit kandungan yang dibuat
oleh dokter
2. Daftar/ Jenis BMHP KSM Kebidanan dan penyakit kandungan
yang dibutuhkan
1. jumlah salinan resep KSM Kebidanan dan penyakit kandungan
dibagi jumlah resep KSM Kebidanan dan penyakit kandungan yang
dibuat oleh dokter
2. Daftar/ jenis BMHP KSM Kebidanan dan penyakit kandungan yang
tidak tersedia dibagi Daftar/ Jenis BMHP KSM Kebidanan dan
penyakit kandungan yang dibutuhkan
1. sensus harian
2. sensus bulanan
ruang pelayanan pasien KSM kebidanan dan penyakit kandungan
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Interpretasi Data
data farmasi
Kepala Instalasi Farmasi
Rapat Koordinasi
Staff instalasi Farmasi
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
3. Ketersediaan Reagen HIV dan HBSAg

Keterangan
Ketersediaan Reagen HIV dan HBSAg
Manajemen
reagen yang digunakan untuk pemeriksaan HIV dan HBSAg tersedia
sesuai kebutuhan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Pemeriksan HIV dan HBSAg dapat dilakukan tepat waktu
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
1. Pemeriksaan HIV yang dilakukan
2. Pemeriksaan HBSAg yang dilakukan
 1. Jumlah permintaan pemeriksaan HIV
2. Jumlah permintaan pemeriksaan HBSAg
1. Pemeriksaan HIV yang dilakukan dibagi Jumlah
permintaan pemeriksaan HIV
2. Pemeriksaan HBsAg yang dilakukan dibagi Jumlah
permintaan pemeriksaan HBsAg
sensus harian
Instalasi Laboratorium
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Run Chart
Data Laboratoriun
Kepala Instalasi Laboratorium
Rapat Koordinasi
Staff Instalasi Laboratorium
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
4. Kelengkapan Laporan HIV

Keterangan
Kelengkapan Laporan HIV
Manajemen
penyerahan laporan pasien dengan diagnosa HIV yang di lengkapi
dengan bukti penyerahan laporan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
pelaporan khusus pasien KSM Kebidanan dan Penyakit kandungan yang
disertai HIV dapat dibuat lengkap dan tepat waktu.
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
jumlah laporan yang lengkap dan tepat waktu.
jumlah laporan yang harus dibuat
jumlah laporan pasien yang lengkap dan tepat waktu dibagi jumlah
laporan yang harus dibuat
Sensus bulanan
klinik Tegar
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Interpretasi data
Buku register, input data SIM RS
Kepala Ruangan Klinik Tegar
Rapat Koordinasi
 Staff klinik Tegar
100%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
Alur Pengiriman pasien ke ruang bersalin yang jelas

Keterangan
Alur Pengiriman pasien ke ruang bersalin yang jelas
Manajemen
Kejelasan urutan proses pelayanan pasien sejak mendaftar, diperiksa
sampai siap dikirimkan ke ruang pelayanan bersalin untuk ditindak lanjuti
sesuai dengan kebutuhan pasien
Kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien, Aksesibilitas
Pedoman bagi petugas kesehatan, pasien dan atau keluarganya dalam
penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan agar menjamin
kesinambunag pelayanan pasien kebidanan dan penyakit kandungan
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
Pendapat klien yang menyatakan alur pelayanan pengiriman pasien jelas
Jumlah pasien/ keluarga yang disurvey
Pendapat klien yang menyatakan alur pelayanan pengiriman pasien jelas
dibagi Jumlah pasien/ keluarga yang disurvey
Retrospective
Sampling
1 bulan sekali
3 bulan sekali
Run Chart
Responden Ruang KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Kepala Ruangan kamar bersalin
Rapat Koordinasi
Staf Kamar Bersalin
80%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
6. Harapan dan kepuasan Pasien rawat jalan

Keterangan
Harapan dan kepuasan Pasien rawat jalan
Manajemen
 1. Harapan adalah sesuatu yang pasien/ keluarga inginkan untuk
didapatkan dari pelayanan RSUD dr Slamet.
2. Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan Rumah Sakit. Kepuasan pelanggan menggambarkan Kualitas
pelayanan yang diberikan
Fokus pada pasien
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
1. –
2. Jumlah kumulatif pasien yang minimal menyatakan baik terhadap
pelayanan Rumah Sakit dalam satu bulan
1. Jumlah kumulatif nilai maskimal seluruh pasien yang disurvey dalam
satu bulan
2. -
1. -
2. Kumulatif nilai pasien yang diservey dibagi kumulatif maksimal
dikali 100%
Retrospective
KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
1 Bulan Sekali
6 Bulan Sekali
Interpretasi Data
Ruang perawatan KSM kebidanan dan Penyakit Kandungan
Kepala Ruangan dan Kepala Klinik
Rapat Koordinasi
Staf ruangan
1. 80%

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
7. Harapan dan kepuasan Staf

Keterangan
Harapan dan kepuasan Staf
Manajemen
Terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila
dalam lingkungan kerja seorang pegawai tidak mendapatkan apa yang
diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang
baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap
pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(timmreck, 2001)
 Kesinambungan
Mengetahui tingkat harapan dan kepuasan Staf KSM Kebidanan dan
Penyakit Kandungan di RSUD dr. Slamet Garut
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
Jumlah pegawai yang menyatakan puas
Jumlah Seluruh pegawai yang disurvey
Jumlah pegawai yang menyatakan puas dibagi jumlah seluruh pegawai
yang di survey dikali 100 %
Survey
Sample pegawai di KSM Kebidanan dan penyakit kandungan
1 tahun
Satu tahun sekali
Retrospective
Ruangan KSM Kebidanan dan Penyakit kandungan
Kepala Bag. Kepegawaian
Rapat Koordinasi
Staf Ruang KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
> 90 %

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
8. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Keterangan
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Manajemen
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD dr. Slamet Garut
berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis
kelamin,pendidikan, pekerjaan agama.
Aksesibilitas dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya Distribusi 10 besar diagnose KSM Kebidanan dan
Penyakit Kandungan serta data demografi yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya.
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
-
-
-
Retrospective
Total
Bulanan
 3 bulan sekali
Insterpretasi data
instalasi rekam medis dan instalasi SIMRS
Kepala Instalasi rekam Medis
Rapat koordinasi
Staf Rekam Medis dan Staf SIMRS
-

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Area Manajemen
9. Ketersediaan alat pelindung diri

Keterangan
Ketersediaan alat pelindung diri
Manajemen
Alat yang digunakan untuk melindungi kulitdan selaput lendir petugas dari
resiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, mukkosa, kulit yang
tidak utuh dan selaput lendir pasien
Efektifitas dan keselamatan petugas
Melindungi tenaga kesehatan ,pasien, keluarga, pengunjung dan lingkungan
dari kemungkinan transmisi material infeksius
SK direktur no 445/41/RSUD/V/2019 tentang penetapan area prioritas
dan pengukuran mutu prioritas RSU dr Slamet
Alat yang pelindung diri yang tersedia
Total kebutuhan APD
Alat yang pelindung diri yang tersedia dibagi Total kebutuhan APD
Sensus Bulan
Total
Bulanan
3 Bulan
Interpretasi
Ruangan SKM Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Kepala Ruangan
Rapat koordinasi
IPCLN
80%
 Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert

No Uraian
1 Nama Indikator
2 Area
 3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu
5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang bena

No Uraian
 1 Nama Indikator

2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator

8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi pengumpulan data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan

No Uraian

1 Nama Indikator

2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
6. Terjadinya pasien jatuh dilingkungan rumah sakit

No Uraian
 1 Nama Indikator
2 Area

3 Definisi Operasional

4 Dimensi Mutu

5 Tujuan

6 Dasar Pemikiran

7 Numerator
8 Denumerator

9 Formula

10 Metodologi Pengumpulan Data

11 Cakupan Data
12 Frekuensi
13 Periode Analisa
14 Metodologi Analisa
15 Sumber Data
16 Penanggung Jawab
17 Publikasi
18 PIC
19 Standar
 Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

keterangan
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Klinis
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang
Keselamatan pasien
Memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien
1. SNARS ed 01
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11/Menkes/per/2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. SK Direktur RSUD dr. Slamet Garut No. 445/67.65/RSUD/I/2017
Jumlah pemasangan gelang identitas pada pasien IGD yang terindikasi rawat Inap
Jumlah pasien IGD yang terindikasi rawat Inap
Jumlah pasien rawat inap, rawat jalan indikasi rawat inap, paien IGD indikasi rawat
inap yang memakai gelang identitas dibagi jumlah pasien rawat inap yang akan di
lakukan tindakan kali 100 %
Sensus harian
Total sampling
Bulanan
Tr iwulan
Statistik histogram
Rekam medik
Kepala Ruang Area Prioritas
Koordinasi internal
Staff Ruangan Area Prioritas
100%

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

keterangan
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Klinis
 Komunikasi efektif terkait pelayanan kesehatan adalah komunikasi yang tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh sesama petugas/pasien/keluarga pasien
akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.

Keselamatan pasien, kesinambungan yang berfokus pada pasien

Komunikasi dianggap efektif, bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
( ambiguous) dan di terima oleh penerima informasi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Surat keputusan direktur RSUD dr. Slamet Garut No.
445/67.66/RSUD/1/2017 tentang Kebijakan panduan peningkatan komunikasi
yang efektif Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut.
3. SNARS ed 01

Jumlah pasien yang dicatat TBAK di rekam medik

Jumlah seluruh pasien KSM Kebidanan dan Penyakit kandungan yang di konsulkan

Rata-rata dari Jumlah pasien KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan yang dicatat
TBAK, hand over dan laporan kritis di rekam medik dibagi jumlah seluruh pasien yang
dikonsulkan dikali 100%
Sensus Harian
Total sampling
Bulanan
Triwulan
Statistik histogram
Rekam medik dan buku konsul
Ka. Instalasi ranap
Koordinasi internal
Staf ruangan Area prioritas
100%

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert

keterangan
Kepatuhan pemberian label obat high alert
Klinis
Obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius ( sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampakyang toidak diinginkan (adverse event).
Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan adalah :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrinnorepinephrin
 4. Propofol, ketamine
5. Amiodarone
6. Glibenkamid
7. Digoxin inj
8. Insulin inj
9. Midazolam inj
10. Narkotik inj
11. Vecurenium
12. Na CL 3 %
13. mgSO4 Inj
14. kcl7.46 % inj
15. lopamidol
16. Dextrose 4 %
Keselamatan pasien
Keselamatan pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Surat keputusan direktur RSUD dr. Slamet Garut No.
445/67.66/RSUD/1/2017 tentang Kebijakan panduan peningkatan komunikasi
yang efektif Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut.
3. SNARS ed 01

jumlah obat yang diberikan label high alert

jumlah total obat high alert yang diterima
jumlah obat yang diberikan label high alert dibagi jumlah total obat high alert yang
diterima
Sensus harian
Instalasi farmasi rawat inap
Satu bulan sekali
Tiga bulan sekali
Run Chart
Resep permintaan instalasi farmasi rawat inap
Ketua komite keselamatan pasien
Internal;
Staff farmasi, staf ruangan prioritas

100%

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
mbedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar

keterangan
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada
pasien yang benar
IBS
Suatu tindakan melakukan pengecekan berkas rekam medis dengan melihat formulir
surgical cek list .
Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
1. Pelaksanaan SIGN IN dialkukan sebelum tindakan induksi
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anastesi dan perawat tim dinyatakan
siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh
dokter operator, dilakukan dikamr operasi, dihadiri oleh tim bedah
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan
luka operasi dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap , apabila salah satu/ lebih komponen yang
tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan
operasi
Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per
format)
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)
Jumlah check list keselamtan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per
format) dibagi Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan ( hitung per jumlah
tindakan )dikali 100 %
Sampling
IBS
Satu Bulan sekali
Tiga bulan sekali
Run Chart
Ruang Rawat Area Prioritas
Ka Instalasi Bedah
Rapat koordinasi
Staf ruangan area prioritas
100%

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan

keterangan
Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan sebelum
kontak dengan pasien.
Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan
dengan menggunakan metode 6 langkah sebelum kontak dengan pasien.
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
nosocomial.
Keselamatan Pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dankeselamatan pasien khusunya
infeksi nosokomial
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Surat keputusan direktur RSUD dr. Slamet Garut No.
445/67.66/RSUD/1/2017 tentang Kebijakan panduan peningkatan komunikasi
yang efektif Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut.
3. SNARS ed 01
Jumlah cuci tangan petugas sebelum kontak dengan pasien
Jumlah kontak petugas dengan pasien

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkahyang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
dibagi Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan
melakukan kebersihan tangandengan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
suatu periode yang sama (momen) dikali 100 %

Survey
Semua area Klinis
Sebulan sekali
Tiga bulan sekali
Sampling
Tim PPI
Ketua Komite Keselamtan Pasien
Rapat Koordinasi
Staff Ruang Area Prioritas
≥ 80 %

Indikator Mutu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
6. Terjadinya pasien jatuh dilingkungan rumah sakit

keterangan
Terjadinya pasien jatuh dilingkungan rumah sakit
Keselamatan Pasien
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba berpindah
posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan, berat, atau tidak
menimbulkan cedera.
Keselamatan Pasien
Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh
dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh.
Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang
meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi
pasien dan atau lingkungan dimana pelayanan dan asuhan diberikan.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Surat keputusan direktur RSUD dr. Slamet Garut No.
445/67.66/RSUD/1/2017 tentang Kebijakan panduan peningkatan komunikasi
yang efektif Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut.
3. SNARS ed 01

Jumlah Pasien yang dilakukan assesemen jatuh dengan kontinyu

Jumlah Pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi
Jumlah pasien jatuh selama sebulan dibagi jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam satu bulan dikali 100 %
Sensus harian
Ruang Rawat Inap
Satu bulan sekali
Tiga Bulan sekali
Run Chart
Buku IKP
Ketua Komite keselamatan pasien
Internal
Staf Ruang Area Prioritas
0%