A.

KLINIK UMUM
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Lembar Pengkajian Dokter Umum
2 Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien
2. Permenkes No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
3. SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
Santa Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi Mutu Efektivitas dan kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
5 Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan
6 Jenis Indikator Proses
7 Satuan Pengukuran Persentase
8 Numerator Jumlah Lembar Pengkajian Dokter Umum yang diisi secara
(pembilang) lengkap
9 Denominator Jumlah seluruh Lembar Pengkajian Dokter Umum
(penyebut)
10 Target 100 %
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Lembar pengkajian dokter umum untuk pasien baru rawat jalan
Eksklusi:
Lembar pengkajian dokter umum untuk pasien lama rawat jalan
12 Formula N/D x 100 %
13 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Instrumen Lembar monitoring Kelengkapan Pengisian Lembar Pengkajian
Pengambilan Data Dokter Umum
16 Besaran Sampel Berdasarkan rumus Slovin
17 Cara Pengambilan Simple Random Sampling
Sampel
18 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
19 Penyajian Data Tabel
 Run chart
20 Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
21 Penanggung Jawab Koordinator klinik umum
B. KLINIK GIGI
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Lembar Odontogram
2 Dasar Pemikiran 1. Undang – undang nomor 29 tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
2. Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi Tahun
2014
3. SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
Santa Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi Mutu Efektivitas dan kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tergambarnya kelengkapan pengisian lembar odontogram oleh
dokter gigi sehingga pasien dapat memperoleh pelayanan yang
optimal dan komprehensif.
5 Definisi Operasional Odontogram adalah gambar peta mengenai keadaan gigi di
dalam mulut yang merupakan bagian tak terpisahkan dari rekam
medis Kedokteran Gigi, merupakan sarana komunikasi penting
antar tenaga medis dalam menangani pasien agar pasien dapat
memperoleh pelayanan yang optimal dan komprehensif.
6 Jenis Indikator Proses
7 Satuan Pengukuran Persentase
8 Numerator Jumlah lembar odontogram baru yang terisi lengkap
(pembilang)
9 Denominator Jumlah lembar odontogram baru pada rekam medis pasien
(penyebut)
10 Target 100 %
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh lembar odontogram baru pada rekam medis pasien
klinik gigi
Kriteria Eksklusi:
Lembar Odontogram lama pada pasien klinik gigi
12 Formula N/D x 100 %
13 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Instrumen Lembar monitoring Kelengkapan Pengisian Lembar Odontogram
Pengambilan Data
16 Besaran Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie Morgan
17 Cara Pengambilan Non Probability sampling-Consecutive sampling
Sampel
18 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
19 Penyajian Data Tabel
 Run chart
20 Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
21 Penanggung Jawab Koordinator klinik gigi
C. KLINIK KIA
1 Judul Indikator Kepatuhan Petugas Dalam Penggunaan Lembar Informed
Consent Pada Pasien Imunisasi
2 Dasar 1. Permenkes No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
Pemikiran 2. SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
Santa Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, keselamatan

4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan lembar

informed consent pada pasien imunisasi

5 Definisi Operasional Suatu persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat pasien setelah mendapat penjelasan yang lengkap dari
bidan mengenai imunisasi yang akan diberikan.
6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien imunisasi yang dilengkapi

(pembilang) lembar informed consent

9 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien imunisasi

(penyebut)

10 Target 100 %
Pencapaian

11 Kriteria Kriteria Inklusi:

Seluruh berkas rekam medis pasien imunisasi

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

12 Formula N/D x 100%

13 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

14 Sumber Data Rekam medis

15 Instrumen Lembar monitoring Kepatuhan Petugas Dalam Penggunaan

Pengambilan Data Lembar Informed Consent Pasien Imunisasi

16 Besar Sampel Total sampling

17 Cara Pengambilan Total sampling

Sampel

18 Periode Pengumpulan Bulanan

Data

19 Penyajian Data Tabel

 Run chart

20 Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
 21 Penanggung Jawab Koordinator Klinik KIA

D. PENDAFTARAN
1 Judul Indikator Kelengkapan Penulisan Identitas Pasien di Lembar Rekam Medis
Pasien Rajal
2 Dasar 1. Permenkes RI no 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Pemikiran 2. Permenkes No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
3. SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
Santa Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi Mutu Keselamatan

4 Tujuan Tergambarnya kelengkapan penulisan identitas pasien di lembar

rekam medis pasien rajal oleh petugas pendaftaran

5 Definisi Operasional Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kelengkapan
pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting
untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.
Identitas pasien disebut lengkap apabila minimal terdapat nama
dan tanggal lahir pasien
6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 Numerator Jumlah Lembar Rekam Medis Pasien Rajal dengan identitas

(pembilang) pasien diisi lengkap

9 Denominator Jumlah seluruh Lembar Rekam Medis Pasien Rajal

(penyebut)

10 Target 100 %
Pencapaian

11 Kriteria Kriteria Inklusi:

Jumlah seluruh Lembar Rekam Medis Pasien Rajal
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

12 Formula N/D x 100%

13 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

14 Sumber Data Rekam medis

15 Instrumen Lembar monitoring Kelengkapan Penulisan Identitas Pasien di

Pengambilan Data Lembar Rekam Medis Pasien Rajal

16 Besar Sampel Berdasarkan rumus Slovin

17 Cara Pengambilan Simple random sampling

 Sampel

18 Periode Pengumpulan Bulanan

Data

19 Penyajian Data Tabel

 Run chart

20 Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Koordinator rekam medis

E. REKAM MEDIK
1 Judul indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat
Jalan
2 Dasar pemikiran 1. Permenkes RI no 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis
2. Permenkes No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
3. SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
Santa Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan penyediaan berkas rekam medis
5 Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan oleh petugas.
6 Jenis indikator Proses
7 Satuan pengukuran Waktu
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan

9 Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati

10 Target pencapaian Rerata < 5 menit
11 Kriteria Inklusi Seluruh berkas rekam medis
Eksklusi -
12 Formula N/D

13 Metode pengumpulan Observasi

data
14 Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
15 Instrumen pengambilan Formulir rekap harian
data
16 Populasi/ sampel 1. Cara pengambilan sampel : Simple random sampling
2. Besar sampel
Berdasarkan rumus Slovin
17 periode pengumpulan 1 bulan
data
18 Penyajian data Tabel
 Run chart
 19 Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
palaporan data
20 Penanggung jawab Petugas pendaftaran

F. UNIT KASIR
1 Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Kasir

2 Dasar SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor

Pemikiran 064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik Santa
Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

4 Tujuan Tersedianya pelayanan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

5 Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang dihitung mulai dari petugas
kasir menerima struk HCM pasien sampai dengan pasien dilayani
di bagian kasir
6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Waktu

8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan kasir

(pembilang)

9 Denominator Total sampel waktu tunggu pelayanan kasir yang diamati

(penyebut)

10 Target Rerata < 5 menit

Pencapaian

11 Kriteria Kriteria Inklusi:

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

12 Formula N/D

13 Metode Observasi
Pengumpulan Data

14 Sumber Data Hasil observasi

15 Instrumen Formulir Waktu Tunggu Pelayanan Kasir

Pengambilan Data

16 Besar Sampel Berdasarkan rumus Slovin

17 Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling

 Sampel

18 Periode Pengumpulan Bulanan

Data

19 Penyajian Data Tabel

 Run chart

20 Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Petugas kasir

G. UNIT FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
1 Judul indikator
2 Dasar pemikiran
3 Dimensi mutu
4 Tujuan
5 Definisi operasional
6 Jenis indikator
7 Satuan pengukuran
8 Numerator
9 Denominator
10 Target pencapaian
11 Kriteria
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik Santa
Maria Guadalupe Madiun
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai petugas farmasi menerima resep sampai dengan pasien
menerima obat jadi
Proses
Waktu
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
Total sampel waktu tunggu pelayanan obat jadi
≤ 15 Menit
Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di klinik

Kriteria Eksklusi
Tidak ada
12 Formula N/D
13 Metode pengumpulan Retrospektif
data
14 Sumber data Hasil survei
15 Instrumen pengambilan Formulir rekap harian
data
16 Populasi/ sampel 1. Cara pengambilan sampel : Simple random sampling
2. Besar sampel
Berdasarkan rumus Slovin
17 Periode pengumpulan 1 bulan
data
18 Penyajian data Tabel
 Run chart
19 Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pelaporan data
20 Penanggung jawab Koordinator unit Farmasi
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

1 Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

2 Dasar pemikiran SK Kepala Klinik Santa Maria Guadalupe Madiun Nomor
064/SMG-M/V/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinik Santa
Maria Guadalupe Madiun
3 Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5 Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai petugas farmasi menerima resep sampai dengan pasien
menerima obat racikan
6 Jenis indikator Proses
7 Satuan pengukuran Waktu
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
9 Denominator Total sampel waktu tunggu pelayanan obat racikan
10 Target pencapaian ≤ 25 Menit
11 Kriteria Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di klinik

Kriteria Eksklusi
12 Formula N/D
13 Metode pengumpulan Retrospektif
data
14 Sumber data Hasil survei
15 Instrumen pengambilan Formulir rekap harian
data
16 Populasi/ sampel 1. Cara pengambilan sampel : Simple random sampling
2. Besar sampel
Berdasarkan rumus Slovin
17 Periode pengumpulan 1 bulan
data
18 Penyajian data  Tabel
 Run chart
19 Periode analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pelaporan data
20 Penanggung jawab Koordinator unit Farmasi