RAPAT PENENTUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

KMN
TAHUN 2019
 DASAR PEMIKIRAN
TKRS
•TKRS 4 : Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
•TKRS 5 : Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang
akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
•TKRS 6 : Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk
mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial

PMKP
• PMKP 4 : Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.
• PMKP 5 : Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
 DASAR PEMIKIRAN
SKP

●
SKP 1 - 6 : Monitoring SKP

PPI

●
PPI 5 : Surveillans

PAB

●
Pab 8.1 : Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
●
ALUR PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS

Tentukan 5 CP (terkait area pelayanan prioritas)

Tentukan area pelayanan

Tentukanprioritas
indikator terkait area pelayanan prioritas (indikator
mutu unit, nasional, SKP)
 Dasar Pemilihan Indikator Mutu Unit

• Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Ruumah Sakit
• Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1
• Key Performance Indicator (KPI) – bad
performance
• Indikator Mutu Nasional
Mari usulkan Indikator Mutu, Unit
Bapak/Ibu.....................
 INDIKATOR MUTU UNIT

Instalasi Gawat Darurat

●
Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat BLS/PPGD/ATLS
●
Waktu Tanggap Pelayanan Triage Oleh Dokter < 5 menit
●
Kematian pasien < 24 Jam
●
Kelengkapan Pengisian Surat Rujukan

Instalasi Rawat Jalan

●
Waktu Tunggu di Poliklinik Obsgyn < 60 Menit
●
Waktu Tunggu di Poliklinik Anak < 60 Menit

Rawat Inap

●
Kejadian Infeksi Pasca Operasi < 1,5%
●
Angka Kejadian Infeksi HAIs < 1,5%
●
Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecatatan/ Kematian
●
Kematian pasien < 48 Jam
●
Kejadian Pulang Paksa < 5%
 INDIKATOR MUTU UNIT
Ruang Perawatan Intensif

●
Rata-rata Pasien Yang Kembali Ke NICU Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
●
Pasien Dengan Infeksi VAP Akibat Pemakaian ETT
●
Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

Kamar Bedah

●
Waktu Tunggu Operasi Elektif < 2 Hari
●
Tidak Adanya Kejadian Pembatalan Atau Penundaan Operasi Elektif
●
Kejadian Kematian Di Meja Operasi < 1%
●
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Pada Operasi
●
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Pada Operasi
●
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Tindakan Pada Operasi
●
Tidak Adanya Kejdian Tertinggalnya Benda Asing/ lain Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
●
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi, Dan Salah Penempatan Anestesi ETT < 6%
●
Angka Diskrepansi Pre dan Post Operasi

Kamar Bayi

●
Angka Kejadian Infeksi Bunde HAIs < 1,5%
●
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibatkan Kecatatan/Kematian
●
Kejadian Pulang Paksa < 5%
 INDIKATOR MUTU UNIT
Kamar Bersalin

●
Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena Pendarahan < 1%
●
Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena Pre-EKlampsi < 30%
●
Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena Sepsis < 0,2%
●
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
●
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Unit Radiologi

●
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Photo < 8 Jam
●
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
●
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen/Kerusakan Foto<2%
●
Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Label

Unit Laboratorium

●
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
●
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium < 140 Menit (Kimia Darah dan Darah Rutin)
●
Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
●
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratoroium < 2%
 INDIKATOR MUTU UNIT
Unit Fisioterapi

●
Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Fisioterapi Yang Direncanakan
●
Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Fisioterapi
●
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi < 10 Menit
●
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan < 15 Menit
●
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian Obat Pasien Rawat Inap

Gizi

●
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
●
Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien < 20%
●
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Diit

Unit RM

●
Kelengkapan Pengisian RM 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
●
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
●
Waktu Penyediaan Dokumen RM Pelayanan Rawat Jalan
●
Waktu Penyediaan Dokumen RM Pelayanan Rawat Inap
 INDIKATOR MUTU UNIT
Bidang SDM

●
Turn Over Karyawan
●
Angka Kepuasan Pelayanan Bidang SDM
●
Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam/ Setahun

Bidang Keuangan

●
EBITDA Margin
●
Ketepatan Penyampaian Laporan Keuangan
●
Ketapatan Waktu Penagihan Asuransi

Unit Administrasi

●
Kejadian Cancel Registrasi Pasien Rawat Jalan
●
Kejadian Cancel Registrasi Pasien Rawat Inap
●
Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter < 3 hari
 INDIKATOR MUTU UNIT
Unit Kasir

●
Waktu tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 15 Menit
●
Waktu tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Inap < 1 Jam
●
Kejadian Cancel Payment

Unit SIMRS

●
Angka Response Time Penanganan Trouble Hardware
●
Angka Response Time Penanganan Trouble Software

Bidang Umum

●
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Non Medik
●
Kecepatan Waktu Pemeliharaan Kerusakan Alat Non Medik
●
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Medik
●
Kecepatan Waktu Pemeliharaan Kerusakan Alat Medik
 INDIKATOR MUTU UNIT
Unit Kasir

●
Waktu tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 15 Menit
●
Waktu tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Inap < 1 Jam
●
Kejadian Cancel Payment

Unit SIMRS

●
Angka Response Time Penanganan Trouble Hardware
●
Angka Response Time Penanganan Trouble Software

Bidang Umum

●
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Non Medik
●
Kecepatan Waktu Pemeliharaan Kerusakan Alat Non Medik
●
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Medik
●
Kecepatan Waktu Pemeliharaan Kerusakan Alat Medik
●
Peralatan Medik Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi
 INDIKATOR MUTU UNIT
Unit Linen

●
Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
●
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap

Tim PPI

●
Kepatuhan Cuici Tangan
●
Kepatuhan Penggunaan APD
●
Angka Infeksi Saluran Kemih
●
Angka Infeksi VAP
●
Angka Infeksi Plebitis
●
Angka Infeksi Dekubitus
●
Angka Infeksi Daerah Operasi
●
Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi

Komite Mutu dan Manajemen Risiko

●
Terkumpulnya Data Indikator Mutu Dari Unit Kerja
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RS

●
IAK ●
IAM

Indikator
Indikator
area
area klinis
manajemen

5 Panduan
Indikator
Praktik
penerapan
Klinis yang
SKP
di evaluasi

●
PPK ●
SKP
 Data indicator MUTU PONEK

Data indicator MUTU PAB

DATA MUTU YG HARUS DIKUMPULKAN RS
Data hasil
SURVEILLANCE
Data insiden
keselamatan
pasien (IKP)

SUMBER DATA DI UNIT PELAYANAN/ KERJA

Data indicator MUTU NASIONAL

 12 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Kepatuhan Emergency Waktu Tunggu
Identifikasi Respon Time Rawat Jalan
Pasien (100%) (EMT) (<5mt) (<60 mnt)

Penundaan Kepatuhan jam Waktu Lapor Hasil

Tes Kritis
waktu Operasi visite dokter Laboratorium (<30
Elektif (2 hari) (>80%) mnt; 100%)

Kepatuhan Kepatuhan Upaya

Penggunaan Kepatuhan Cuci Pencegahan Risiko
Formularium Nasional Tangan (85%) Cedera Akibat Pasien
(FORNAS) (80%) Jatuh (100%)

Kepatuhan Kepuasan Kecepatan

terhadap Clinical Pasien dan Respon Terhadap
MATRIX PEMILIHAN INDIKATOR PRIORITAS RS
(PMKP 4)
- High Volume
- High Risk
- Problem Prone
 MATRIX PEMILIHAN INDIKATOR PRIORITAS RS
DENGAN METODS USG
High Volume

●
Seberapa BANYAK angka kunjunganpelayanan/tindakan yang dilakukan di amsing-masing unit

High Risk

●
Seberapa SERIUS isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan AKIBAT yang timbul dengan PENUNDAAN PEMECAHAN MASALAH yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang menimbulkan masalah-
masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak dipecahkan. Perlu dimengerti bahwa dalam keadaan yang sama, suatu masalah yang DAPAT MENIMBULKAN MASALAH LAIN adalah lebih serius bila
dibandingkan dengan suatu masalah lain yang berdiri sendiri.

Problem Prone

●
Seberapa kemungkinan-kemungkinannya isu tersebut menjadi BERKEMBANG dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan
MAKIN MEMBURUK KALAU DIBIARKAN

Scoring

●
berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil)
 PENETAPAN AREA PRIORITAS

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Program Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

ICU/NICU/PICU 5 50 250 2 30 60 5 20 100 410

IGD 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

Kamar Bedah 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

Rawat Inap 4 50 200 5 30 150 5 20 100 450

Farmasi 4 40 160 5 30 150 4 20 80 390

Rawat Jalan 3 50 150 5 30 150 3 20 60 330

Kamar bersalin 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Fisioterapi 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250

Radiologi 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250

Laboratorium 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Gizi 3 50 150 4 30 120 1 20 20 290

Majemen 2 50 100 2 30 60 1 20 20 180

 CLINICAL PATHWAY
RSIA GRAND FAMILY

KSM Anak :

● katarak
● Pneumonia
● Hiperbillirubin

KSM Bedah :

● Sectio Caesaria
● Hiperemesis Gravidarum
 INDIKATOR YANG DINILAI SEBAGAI
INDIKATOR PRIORITAS RS
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Angka Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap
Sesuai Formularium
2. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Penggunaan
Obat NAPZA ke Kementerian Kesehatan
3. Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri
(APS)
4. Utilisasi Ruang Rawat Inap Kelas Eksekutif
 INDIKATOR YANG DINILAI SEBAGAI
INDIKATOR PRIORITAS RS
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat
Inap
2. Kepatuhan Melakukan Visite DPJP
3. Ketepatan Waktu Penyampaian Hasil Nilai Kritis Pemeriksaan
Laboratorium Pasien Rawat Inap Ke DPJP
4. Kepatuhan Penulisan Resep Pasien Rawat Inap Sesuai Dengan
Formularium Rumah Sakit
5. Angka Kesalahan Penyiapan Obat Pasien Pulang Sebelum Diserahkan Ke
Pasien Di Farmasi Rawat Inap
6. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Pre-Anestesi Dilaksanakan Untuk
Pasien Pr Operatif Elektif Dengan Anestesi Umum
7. Efektifitas Penggunaan Darah dan Produk Darah di Ruang Rawat Inap
8. Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Pulang
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar,
– Indikator Pemakaian gelang untuk identifikasi pasien yang MRS di RSIA Grand Family;
• Meningkatkan Komunikasi yang Efektif,
– Indikator Verifikasi pelaporan keadaan pasien kepada DPJP dengan tehnik SBAR dan TBK
dari petugas kepada dokter DPJP dan ditanda tangani dalam waktu 24 jam;
• Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai,
– Indikator : Pemberian label obat HIGH ALERT;
• Memastikan terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur pembedahanan
– Indikator : Kelengkapan pelaksanaan dan pendokumentasian Sign In, Time Out, dan
Sign Out pada pasien yang dilakukan pembedahan;
• Mengurangi Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan,
– Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen;
• Mengurangi Risiko Cedera karena pasien jatuh,
– Indikator Kelengkapan Pengisian Asesmen Risiko Jatuh selama perawatan di dirumah
sakit.
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR 1 EP 6)

Pelaporan dan analisis meliputi :

●
angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) (>30 menit)
●
angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
●
angka kematian ibu dan bayi
●
kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

Sumber data di unit pelayanan

25
INDIKATOR MUTU PAB

Asesmen Pra Sedasi

Proses Monitoring Status fisiologis selama

anestesi

Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan

sedasi dalam

Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

local/regional ke general

26
 INDIKATOR PPI

Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

Indikator Phlebitis

27