CEKLIS POKJA ARK

No Regulasi Keterangan Ada Tidak Ada

ARK 1 1. Regulasi untuk 1. SPO : V
proses skrining - SPO Pelayanan
baik didalam Terintegrasi.
maupun di luar - SPO Skrining pasien
Rumah sakit V
termasuk 2. PANDUAN :
pemeriksaan - Panduan skrining
penunjang yang pasien. v
diperlukan/spesif
ik untuk 3. Dokumen :
menetapkan - format lembar V
apakah pasien Skrining rawat
diterima/dirujuk jalan.
- Bukti tentang
pelaksanaan
asesmen yang
digunakan untuk V
skrining didalam
maupun diluar RS.
- Bukti hasil
pemeriksaan
penunjang yang V
digunakan untuk
skrining sesuai
ppk. V
- Bukti tindak lanjut
hasil skrining di
rekam medis.
- Bukti hasil V
pemeriksaan
penunjang yang
dugunakan untuk
skrining

Ark 1.1 1. Regulasi tentang 1. SPO :

triase berbasis - SPO Triase V
bukti 2. Panduan :
- Panduan Triase V
3. Dokumen :
- format triase V
- bukti tentang
pelaksanakan triase V
berbasis bukti.
- bukti pelaksanaan V
internal tentang
 triase berbasis bukti

Ark 1.2 1. Regulasi tentang 1. SPO : V

skrining pasien - SPO Skrining
masuk rawat penerimaan pasien.
inap untuk
menetapkan 2. Dokumen :
kebutuhan - Bukti tentang
pelayanan pelaksanakan
preventif, asesmen yang
paliatif, kuratif, digunakan
dan rehabilitatif untuk skrining
pasien rawat
inap.
- Bukti tentang
pelaksanakan
asesmen yang
digunakan
untuk
menetapkan
rencana asuhan
dan tindakan
pada pasien.
- Bukti tentang
penetapan
prioritas untuk
pelayanan
preventif,
paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif

Ark 1.3 1. Regulasi tentang 1. SK : V

penundaan dan -SK Kebijakan
kelambatan Pemberian waktu
pelayanan di pemberi penundaan
rawat jalan pelayanan.
maupun rawat 2. SPO : v
inap yang harus - Spo penundaan
disampaikan pelayanan dan
kepada pasien. pengobatan pasien.
3. Dokumen :
- Bukti tentang
penjelasan
alasan
penundaan
kelambatan
pelayanan dan
diberi informasi
tentang
alternatif yang
 tersedia sesuai
kebutuhan
klinis pasien
dan di catat di
rekam medis.
Ark 2 1. regulasi tentang 1. SK : V
proses - SK Kebijakan
pendaftaran Penerimaan pasien
pasien rawat gawat darurat
jalan, pasien - SK Rawat inap.
rawat inap,
pasien gawat 2. SPO : V
darurat, proses -SPO Penahan
penerimaan pasien.
pasien gawat - SPO Penerimaan
darurat ke unit pasien baru.
rawat inap, - SPO Pendaftaran
menahan pasien Rawat inap.
untuk observasi -SPO Pendaftaran
dan mengelola rawat jalan.
pasien bila tidak - SPO rujukan
tersedia tempat diagnostik keluar dari
tidur pada unit rumah sakit.
yang dituju
maupun 3. Panduan V
diseluruh rumah - Panduan Rujukan.
sakit
4. Dokumen : V
- bukti tentang
proses
pelaksanakan
penerimaan
pasien rawat
inap dan rawat
jalan.
- Bukti tentang
proses
pelaksanaan
penerimaan
pasien gawat
darurat ke unit
rawat inap.
- Bukti tentang
edukasi
pelaksanaan
menahan
pasien
- Bukti tentang
pemberian
informasi
rujukan dan
 pengelolaan
pasien apabila
tempat tidak
tersedia.
- Bukti tentang
pemberian
informasi
rujukan dan
pengelolaan
pasien apabila
tempat tidak
tersedia.
- Bukti tentang
pelaksanakan
EP 1 sampai
dengan EP 5
dan EP 7.
- Bukti tentang
pelaksanakan
sistem
pendaftaran
rawat jalan dan
rawat inap
secara online.
- Formulir
pendaftaran rawat
inap.

Ark 2.1 1. Bukti dalam 1. Dokumen (-) v

medis tentang - Bukti dalam
pelaksanaan rekam medis
penjelasan pelaksanaan
termasuk penjelasan
rencana asuhan termasuk
saat admisi rencana asuhan
2. form general saat admisi
consent form general
consent.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
penjelasan
termasuk hasil
asuhan yang
diharapkan.
- Bukti materi
penjelasan
perkiraan biaya
yang
ditanggung
pasien atau
 keluarga antara
lain tarif RS.

Ark 2.2 1. Regulasi yang 1. SPO : v

mengatur - SPO alur pelayanan
tentang proses
untuk mengatur 2. Dokumen.
alur pasien di RS - Bukti tentang
termasuk pelaksanaan
elemen a)sampai pengaturan alur
dengan g) di pasien untuk
maksud dan menghindari
tujuan (R) penumpukan
termasuk pada
keadaan
bencana.
- Bukti
pelaksanakan
evaluasi dan
upaya perbaikan
pengaturan alur
pasien secara
berkala.
Ark 2.3 1. regulasi tentang 1. SK : V V
kriteria masuk - SK kebijakan
dan keluar Kriteria masuk
intensive unit rawat inap.
care (icu), Unit
spesialistik lain, 2. SPO :
ruang perawatan -SPO persyaratan V
paliatif termasuk pasien rumah sakit.
bila digunakan - SPO Kriteria pasien
untuk riset atau keluar masuk HCU.
program-
program lain 3. Panduan :
untuk memenuhi - Panduan masuk icu
kebutuhan
pasien berdasar 4. Dokumen :
atas kriteria - Bukti keikutsertaan
prioritas, staf yang kompeten
diagnostik, dan berwenang
parameter menentukan
objektif, serta kriteria.
kriteria berbasis - Bukti pelaksanaan
fisiologi dan pelatihan
kualitas hidup. penggunaan
kriteria.
- Bukti dalam rekam
medis tentang
masuk dan keluar
sesuai kriteria.
Ark 3 1. Rumah sakit 1. SK : V
menetapkan -SK tentang
proses pemulangan Pasien.
penyusunan
perencanaan 2. SPO : V
pemulangan - SPO rencana
pasien (P3) pemulangan pasien.

3. Dokumen : v
- Bukti tentang
pelaksanakan P3
atau discharge
planning di catat
di rekam medis.
Ark 3.1 1. ada regulasi 1. SK : V
tentang proses -SK Kebijakan
dan pelaksanaan panduan Pelayanan.
untuk 2. Dokumen :
mendukung - Bukti tentang
kesinambungan menetapan MPP
dan koordinasi dilengkapi dengan
asuhan, uraian tugas.
termasuk paling - Bukti tentang
sedikit i) sampai skrining untuk
dengan m) menentukan
didalam maksud kebutuhan
dan tujuan , manajemen
sesuai regulasi pelayanan pasien,
Rumah sakit . bisa menggunakan
ceklis.
- Bukti tentang
konfirmasi oleh
mpp
- Bukti form MPP
- Bukti pelaksanaan
koordinasi proses
pelayanan yang
difasilitasi oleh
MPP.
- Lihat bukti
pencatatn form
MPP yang
menunjukan
kesinambungan
dan koordinasi
proses pelayanan.
- Bukti
pelaksanakan
koordinasi proses
pelayanan yang
difasilitasi oleh
 MPP di semua
tingkat / fase
asuhan pasien.
- Lihat bukti
pencatatan form
MPP yang
menunjukan
kesinambungan
dan koordinasi
proses pelayanan.
Ark 3.2 1. regulasi tentang 1. SK : V
dokter - SK penetapan dpjp
penanggung
jawab pelayanan 2. SPO : v
(dpjp) yang - SPO dokter
bertanggung pengganti.
jawab - SPO pemilihan DPJP.
melakukan
koordinai asuhan 3. Dokumen :
dan bertugas - Bukti berupa
dalam seluruh 1. SPK dan PKK
fase asuhan yang masih
rawat inap berlaku.
pasien serta 2. Form
teridentifikai pencatatan
dalam rekam DPJP.
medis pasien. - Bukti penetapan
2. regulasi juga DPJP utama
menetapkan
proses
pengaturan
perpindahan
tanggung jawab
koordinasi
asuhan pasien
dari satu dokter
penanggung
jawab pelayanan
(dpjp) ke DPJP
lain, termasuk
bila terjadi
perubahan dpjp
Utama
Ark 3.3 1. regulasi 1. SPO : v
tentang tranfer - SPO tranfer pasien
pasien antar unit - SPO Tranfer ke ICU
pelayanan di - SPO tranfer ke
dalam rumah ruangan
sakit dilengkapi
dengan form
tranfer pasien
Ark 4 1. Regulasi tentang 1. SPO : v
pemulangan - SPO Pemulangan
pasien disertai pasien.
kriteria 2. Dokumen :
pemulangan - Bukti pemulangan
pasien dan pasien sesuai
pasien yang dengan kriteria.
rencana
pemulangan nya
kompleks
(discharger
planning) untuk
kesinambungan
asuhan sesuai
dengan kondisi
kesehatan dan
kebutuhan
pelayanan
pasien.
2. Ada regulasi
yang
menetapkan
kriteria tentang
pasien yang
diizinkan untuk
keluar
meninggalkan
Rumah sakit
selama periode
waktu tertentu.
Ark 4.1 1. Ada bukti 1. Dokumen :
pemulangan - Bukti pemulangan
pasien yang pasien yang
rencana rencana
pemulangan pemulangannya
nya kompleks. kompleks
(discharger (discharge
planing) planning).
dimulai sejak - Bukti pelaksanaan
awal pasien rujukan untuk
masuk rawat kesinambungan
inap asuhan.
melibatkan
semua PPA
terkait serta
difasilitasi oleh
MPP, untuk
kesinambungan
asuhan sesuai
dengan kondisi
kesehatan dan
 kebutuhan
pelayanan
pasien.

Ark 4.2 1. Ringkasan 1. Dokumen :

pulang memuat - Bukti form
riwayat ringkasan pulang
kesehatan, memuat riwayat
pemeriksaan kesehatan,
fisis, dan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan dan pemeriksaan
diagnostik. diagnostik.
- Bukti form
ringkasan pulang
memuat indikasi
pasien di rawat
inap, diagnostik,
dan komorbiditas
lain.
- Bukti form
ringkasan pulang
memuat prosedur
terapi dan
tindakan yang
telah dikerjakan.
- Bukti form
ringkasan pulang
memuat obat
yang diberikan
termasuk obat
setelah pasien
keluar rumah sakit
sesuai PKPO 4.3
EP 2.
- Bukti form
ringkasan pulang
memuat instruksi
tindak lanjut dan
dijelaskan kepada
pasien dan
keluarga.
Ark 4.3 1. Regulasi tentang 1. Panduan kriteria v
pasien rawat pasien rawat jalan
jalan dengan
asuhan yang
kompleks
diperlukan profil
ringkas medis
rawat jalan yang
sesuai dengan
regulasi Rumah
 sakit.
2. ada regulasi 2. Sesuai EP 1
yang
menetapkan
bahwa proses
PRMRJ Mudah
ditelusur
3. Informasi
3. Sesuai EP 1
penting yang
dimasukan 4. Dokumen :
kedalam PRMRJ - Bukti
diidentifikasi pelaksanaan
oleh DPJP pencatatan
informasi
penting yang
dimasukan ke
dalam PRMRJ
yang
diidentifikasi
oleh DPJP.
- Bukti
pelaksanaan
tentang evaluasi
pengisian PRMJ
oleh DPJP untuk
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien.
Ark 4.4 1. Regulasi untuk 1. SPO : V
mengelola - SPO penolakan
pasien rawat pasien rawat
jalan dan rawat jalan dan rawat
inap yang inap tentang
menolak rencana asuhan medis.
asuhan medis
termasuk keluar 2. Dokumen :
rumah sakit atas - Bukti tentang
permintaan pemberian
sendiri dan edukasi
pasien yang - Bukti
menghendaki pelaksanaan
penghentian pasien keluar
pengobatan. rumah sakit atas
permintaan
sendiri sesuai
regulasi.
- Bukti
pelaksanaan
rujukan sesuai
ARK 5
- Bukti
 pelaksanaan
evaluasi alasan
pasien keluar
rumah sakit atas
permintaan
sendiri.
Ark 4.4.1 1. Regulasi yang 1. SK
mengatur pasien
rawat inap dan
rawat jalan yang 2. SPO
meninggalkan -
rumah sakit 3. Dokumen :
tanpa - Bukti pelaksanaan
pemberitahuan. asesmen
(melarikan diri). keperawatan untuk
identifikasi pasien
menderita penyakit
yg membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya
penyakit menular,
penyakit jiwa
dengan
kecenderungan
bunuh diri atau
perilaku agresif.
- Bukti pemberian
informasi/laporan
kepada pihak yang
berwenang jika ada
indikasi pasien yang
membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan.

Ark 5 1. ada regulasi 1. Panduan

tentang rujukan - Panduan rujukan
sesuai dengan 2. SPO
peraturan - SPO Rujukan
perundang- 3. Dokumen :
undangan. - Bukti pelaksanaan
rujukan pasien
sesuai dengan
kebutuhan
kesinambungan
asuhan pasien
- Bukti tentang
fasilitas kesehatan
yang menerima
 dapat memenuhi
kebutuhan pasien
yang dirujuk.

2. Regulasi 1. SPO :
tentang kerja 2. SK :
sama rumah
sakit yang
merujuk dengan
rumah sakit yang
menerima
rujukan yang
sering dirujuk.
Ark 5.1 1. bukti tentang 1. Dokumen :
penunjukan staf - Bukti tentang
yang penunjukan staf
bertanggung yang bertanggung
jawab dal jawab dalam
pengelolaan pengelolaan
rujukan rujukan termasuk
termasuk untuk untuk memastikan
memastikan pasien diterima di
pasien diterima rumah sakit rujukan
di RS rujukan yang dapat
yang dapat memenuhi
memenuhi kebutuhan pasien.
kebutuhan - Bukti pelaksanaan
pasien. staf yang kompeten
sesuai dengan
kondisi pasien yang
selalu memonitor
dan mencatatnya
dalam rekam medis.
- Bukti tentang daftar
obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai dengan
kebutuhan kondisi
pasien selama
proses rujukan.
- Bukti pelaksanakan
tentang serah
terima pasien antar
staf pengantar dan
yang menerima.

Ark 5.2 1. Bukti form 1. Dokumen :

rujukan memuat - Bukti form rujukan
nama dari memuat nama
 fasilitas dari fasilitas
pelayanan pelayanan
kesehatan yang kesehatan yang
menerima dan menerima dan
nama orang yang nama orang yang
menyetujui menyetujui
menerima pasien menerima pasien.
- Bukti form rujukan
memuat alasan
pasien dirujuk,
memuat kondisi
pasien, dan
kebutuhan
pelayanan lebih
lanjut.
- Bukti form rujukan
memuat prosedur
dan intervensi yng
sudah dilakukan.
- Bukti pelaksanaan
evaluasi proses
rujukan dalam
aspek mutu dan
keselamatan
pasien.
Ark 6 1. Regulasi untuk 1. Panduan : V
proses - Panduan
transportasi transportasi
pasien yang 2. SK : V
meliputi - SK penetapan
asesment panduan
kebutuhan transportasi
transportasi, pasien.
obat, bahan 3. SPO : v
medis habis - SPO Transportasi
pakai, serta alat pasien.
kesehatan dan - Spo pemeliharaan
peralatan medis transportasi.
sesuai dengan 4. Dokumen :
kebutuhan - Bukti pelaksanaan
pasien. transportasi
sesuai hasil
asesmen,
penyediaan alat
transportasi
pasien.
- Bukti pelaksanaan
dekontaminasi
alat transportasi
sesuai PPI 7.2 (bila
alat transportasi
yang digunakan
terkontaminasi
cairan tubuh
pasien dengan
penyakit menular
harus dilakukan
proses
dekontaminasi).