LEMBAR PERSETUJUAN

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
TAHUN 2021

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

JL. R.A KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS
JAKARTA SELATAN
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
Nomor : 002/RSKMN/AKRE/PMKP/01/2021
 Disusun dan disetujui oleh:
Tanggal: 17 Januari 2021

Penyusun, Menyetujui,
Komite PMKP Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS

Catatan/ Rekomendasi:

LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
Nomor : 002/RSKMN/AKRE/PMKP/08/2021
i
 Diajukan dan disahkan oleh:
Tanggal: 17 Januari 2021

Mengajukan, Mengesahkan,
Komite PMKP Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS

Catatan/ Rekomendasi:

DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................................... i

ii
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................................... ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang………………………………………………………………………………………………………… 1
1.2 Dasar Hukum……………………………………………………..…………………………………………………… 2
1.3 Landasan Peraturan……………………………………………………………………………………………….. 2
BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT......................................................................... 3
2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA……………………………………………… 3
2.2 VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN…………….………….……… 4
2.3 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA………………………. 5
BAB III. TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN…..………….. 6
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN…………………………………..……………………. 7
1
BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN…………………………………………………………………………
0
1
BAB VI. SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU………………………………………..……………….
3
1
BAB VII. PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN……
5
2
JADWAL KEGIATAN............................................................................................................
0
2
BAB VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN………………………………..
3
2
A. Pencatatan dan Pelaporan………………………………………………………………………………………
3
2
B. Pelaporan Program Kerja PMKP………………………………………………………………………………
3
2
C. Monitoring……………………………………………………………..………………………………………………
4
2
D. Evaluasi Kegiatan………………………………………………….…………………………………………………
4
2
E. Dokumen Bukti……………………………………………………………………………………………………….
4
2
F. Pelaporan……………………………………………………………………………………………………………….
5
2
BAB IX. PENUTUP…………………………………………..…………………………………………………………………
6

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah: Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisis
dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan di Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Filosofi Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara yang merupakan bagian dari Rencana strategi rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.

1.1 Latar Belakang

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
di selenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perseorangan
dan upaya kesehatan masyarakat.

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini
berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di
rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara. Buku program tersebut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku program ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
dengan indikator mutu.

1.2 Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

1.3 Landasan Peraturan

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007.
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
5. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

KMN EyeCare Jakarta Selatan adalah salah satu bagian dari KMN EyeCare yang merupakan salah satu
jaringan klinik mata yang berkomitmen untuk menyediakan layanan mata dengan kualitas terbaik dengan
suasana yang nyaman dan bersahabat.

KMN EyeCare yang terletak di Jalan R A Kartini N o . 99 Kelurahan Lebak Bulus Kecamatan Cilandak
Jakarta Selatan, telah dipercaya dan dikenal luas oleh masyarakat, didirikan oleh Dr. Sjakon G. Tahija, SpM.
Kecintaan Dr. Sjakon yang mendalam terhadap kesehatan mata dan layanan medis paripurna membuka
jalan bagi berdirinya KMN EyeCare Kemayoran, Kebon Jeruk, Semarang, Jakarta Selatan dan Pantai Indah
Kapuk.

Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Propinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor : 29/ B.3.7/31/-1.779.3/2018 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kelas B pada tanggal 8 Juni 2018, KMN EyeCare Jakarta Selatan telah
berubah status menjadi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara menyediakan layanan mata terpadu, yang memiliki tim dokter
mata yang sangat berpengalaman dan dilengkapi dengan teknologi diagnostik, pengobatan dan operasi
terbaru dalam layanan kesehatan mata. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara juga memiliki klinik rawat
jalan, layanan rawat sehari (one-day care), serta rawat inap.  

Dengan perlengkapan diagnostik dan perlengkapan operasi terkini, serta layanan profesional dari para staf
dan dokter kami,  98% pasien kami menyatakan bahwa mereka puas dan sangat puas dengan layanan yang
mereka terima di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Oleh karena itu, 96% pasien kami bersedia
merekomendasikan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kepada teman atau saudara mereka (sumber:
Survei Kepuasan Pasien KMN EyeCare Jakarta Selatan tahun 2018).

Unit layanan Medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara meliputi:

• Oftalmologi Umum.
• Retina.
• Katarak.
• LASIK.
• Glaukoma.
• Okuloplasti & Blefaroplasti.
• Mata Kering.
• Mata Juling (Strabismus).
• Retinopati pada Bayi Prematur.
• Kedokteran Mata pada Anak (Oftalmologi Pediatrik).

3
2.2. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
NUSANTARA

2.2.1. Visi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Menjadi Panutan Pelayanan Kesehatan Berstandar Internasional.
2.2.2. Misi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Senantiasa berupaya untuk memberikan pengobatan dan pelayanan pasien dengan kualitas
terbaik oleh para profesional yang cakap di bidangnya dengan etika yang tinggi.
2.2.3. Falsafah rumah sakit
Kami senantiasa melakukan upaya yang terbaik agar pasien mendapat perawatan terbaik
sebelum, selama, dan setelah pengobatan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2.2.4. Moto atau Falsafah Layanan adalah “EyeCare Excellence for You”
2.2.5. Nilai-nilai Dasar
ANJHC Values
1. Integritas (Integrity).
2. Menghargai sesama manusia dan lingkungan (Respect For People And Environment).
3. Perbaikan berkesinambungan (Continuous Improvement).
Service Values
1 Profesional. 7 Inovatif.
2 Empati. 8 Sarana dan prasarana.
3 Ramah. 9 Akuntabel
4 Informatif. 10 Konsisten.
5 Sentuhan pribadi. 11 Tepat.
6 Aman. 12 Inisiatif.
2.2.6. Logo Rumah Sakit adalah

2.2.7. Tujuan Rumah Sakit adalah :

1. Menjadikan rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan prima dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
a. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu memuaskan dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
b. Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutahir.
c. Menggalang dan mengembangan kemitraan dengan berbagai pihak untuk menjalin
jaraingan kerjasama yang saling menguntungkan.
d. Mewujudkan tingkat kepuasan pelanggan secara optimal.
e. Memberdayakan seluruh potensi sumber daya yang ada di rumah sakit.

4
NaKes
Coord
UGD :
SD: Su
MRD:
PFOD
LD : La
OPD :
Keter
 5

CEO PT ANJHC
Komite Medis
Direktur RS
omite PMKP
m K3 RS
IT CA
omite Keperawatan Coord.
Coord.
m PPI
omite NaKes Lain
omite Etik RS Purchasing HR Rep
Staff
m PKRS
2.3. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Patient Relation
Medical Manager
Manager
OPD & IPD LD Keterangan PFOD MRD UGD & SD GSD
Coord. Coord.CA : ChiefCoord.
Accounting Coord. Coord. Coord.
IT : Informatica Technology
gan HR : Human Resources
ut Patient Department GSD : General Service Department Jakarta, 15 Februa
oratory Department Dept : Department
Pharmacy Front Office Department K3: Kesehatan Keselamatan Kerja
edical Record Department Rep : Representatif
ery Department SPI: Satuan Pengawas Internal
nit Gawat Darurat Dr. Yuni Astusti, M
Coordinator SPI Direktur
Tenaga Kesehatan
 2019
S
BAB III
TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN

Tujuan Umum :
Agar buku program yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan
oleh pimpinan dan pelaksana rumah sakit dan sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Tujuan Khusus :
1. Adanya acuan dalam pelaksaan Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara.
3. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
4. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan.
5. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
6. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan
kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara melalui indikator
mutu pelayanan rumah sakit.
8. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta P-D-S-A sebagai
metode melaksanakan kegiatan PMKP.
9. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
dalam rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP.

6
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dilakukan melalui Pemantauan dan
Peningkatan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Area Indikator Mutu
Pemantauan Area Indikator Mutu adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil.
Lokasi pemantauan indikator mutu adalah sebagai berikut:
NO. UNIT PELAYANAN
1 Pharmacy & Front Office Departmenet (PFOD)
2 Laboratorium Departement (LD)
3 In Patient Departement (IPD/Rawat Inap)
4 Out Patient Departement (OPD/Rawat Jalan)
5 Surgery Departement (SD)
6 Unit Gawat Darurat (UGD)
7 Rekam Medic Departement (RMD)
8 Information Technology Departement (ITD)
9 Finance Acounting Departement (FAD)
10 Operational Quality Departement (OQD)
11 Service Quality Departemen (SQD)
12 General Service Departement (GSD)
13 Building Management (BM)
14 Human Resource Departement (HRD)

b. Pemantauan Indikator Mutu Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk
menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Menyusun program kerja 1. Rapat kerja Komite PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun
PMKP 2021 oleh Komite program kerja.
PMKP. 2. Ketua Komite PMKP menyampaikan laporan tertulis Program
PMKP 2021 kepada Direktur.
3. Sosialisasi Program PMKP ke semua unit kerja.
2 Menetapkan Indikator 1. Direktur dan ketua Komite PMKP menetapkan Indikator Mutu
Mutu Prioritas Rumah Sakit Prioritas rumah sakit di tahun 2021.
dalam kegiatan dan 2. Ketua Komite dan Direktur menyampaikan laporan kepada
evaluasi PMKP. PT.ANJHC.
3 Menyusun Panduan dan 1. Komite PMKP menyusun; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical
Standar Prosedur Pathway (CP) dan SPO lainnya.
Operasional (SPO). 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang
telah disusun.
3. Audit Clinical Pathway.
4 Menetapkan indikator 1) Ketua Komite menetapkan indikator terpilih dengan kriteria :
terpilih dan Menyusun volume tinggi, risiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung
sistem pencatatan dan bermasalah.
pelaporan Indikator Mutu Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:
rumah sakit yang meliputi:
7
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial
(IAM), Indikator sasaran
Keselamatan pasien (IKP).
Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu:
2. Keterlambatan respon time genset
Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:
1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
4. Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit
Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware
/jaringan.
1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien.
3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30
Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
7. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO).
8. Kelengkapan Informed Consent.
9. Kesalahan Lokasi Operasi.
10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi.
12. Kegagalan Uji Bowie Dick.
Ada 24 indikator Lokal yaitu:
1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet
Makanan.
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam
setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit
Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
10. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
8
 11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%.
13. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam
Terkontaminasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam
Setelah Selesai Pelayanan.
18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1
Hari.
20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat
BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat.
22. Kejadian Operasi Salah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan
Salah Penempatan endotrachealtube.
Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:
1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO).
3. Kelengkapan Informed Consent.
4. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
5. Kesalahan Lokasi Operasi.
2) Komite menyusun profil/ kamus indikator.
3) Komite menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data
dan publikasi data.
5 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan keselamatan pasien.
pencatatan dan pelaporan 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP.
Insiden Keselamatan 3. Menganalisa data dan menyusun RCA / FMEA.
Pasien (IKP). 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian gawat
darurat.
6 Menyusun sistem penilaian 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan.
kinerja Pimpinan dan staf 2. Monitoring dan evaluasi.
7 Evaluasi kontrak dan 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya.
perjanjian lainnya. 2. Monitoring dan evaluasi.
8 Menyelenggarakan Diklat 1. Menyusun program diklat PMKP.
PMKP Berkoordinasi Diklat 2. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan dan semua
Rumah Sakit staf.
3. Evaluasi.
9 Program PMKP unit 1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan.
pelayanan. 2. Mengevaluasi.

9
 BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut adalah:
1. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh perawat/ petugas di setiap unit pelayanan yang terkait
dengan indikator masing-masing, (untuk pementauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaksanaannya di tangani khusus oleh Komite keselamatan pasien rumah sakit).
2. Indikator tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh PIC nya atau Koordinator Unit
Pelayanan masing-masing.
3. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data
indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada
awal bulan berikutnya.
4. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara, menyangkut langkah-langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya
visi dan misi perusahaan dalam hal kualitas medical outcome dan pelayanan. Pengendalian kualitas mutu
pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan yang dilakukan setiap orang dari berbagai departemen di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan
memakai siklus “Plan–Do–Study–Action”( P-D-S-A ) (rencanakan–laksanakan–pembelajaran–aksi). Pola P-D-
S-A. Dengan P-D-S-A bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus–menerus (continues
improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas ( quality
improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Gambar 1

Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan yang (2)
tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5) (3)
Memeriksa akibat Menyelenggarakan
pelaksanaan (4) Pendidikan dan latihan

Study Melaksanakan
pekerjaan
Do
10
Keempat tahapan siklus P-D-S-A:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan.
Do : melakukan tes atau perubahan.
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari.
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh.

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan
yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A
(Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)

Perubahan apa yang dapat dibuat yang akan menghasilkan perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim. Namun, bukti dari literatur ilmiah dan
program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin
untuk menghasilkan perbaikan.

Ada kemungkinan bahwa siklus P-D-S-A beberapa berjalan berurutan, atau bahkan secara bersamaan.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik. Pelaksanaan P-D-S-A dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut:

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden
tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung
dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud
tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode
yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua
karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan.

11
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin
tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman
para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan
pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika
segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak
berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus
dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan,
dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan, yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

12
 BAB VI
SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut:

Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:

1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
4. Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.

Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu;

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
2. Keterlambatan respon time genset
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan.

Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:

1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien.
3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30 Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
7. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO).
8. Kelengkapan Informed Consent.
9. Kesalahan Lokasi Operasi.
10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi.
12. Kegagalan Uji Bowie Dick.

Ada 24 indikator Lokal yaitu:

1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
13
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan.
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
10. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%.
13. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam.
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan.
18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari.
20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat.
22. Kejadian Operasi Salah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan endotrachealtube.

Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:

1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO).
3. Kelengkapan Informed Consent.
4. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
5. Kesalahan Lokasi Operasi.

14
 BAB VII
PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien)

a. Pemilihan indikator mutu klinis.
b. Pemilihan indikator manajemen.
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien.
d. Penyusunan profil indikator.
e. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu.
f. Analisa data indukator mutu.
g. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data.
h. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.

2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
2) Pimpin dan dukung staf.
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
4) Kembangkan sistem pelaporan.
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
7) Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

1)Ketepatan identifikasi pasien.
2)Peningkatan komunikasi yang efektif.
3)Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4)Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5)Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6)Pengurangan risiko pasien jatuh.

c. Manajemen Risiko Klinik

1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing-masing unit.
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu.
3) Dengan alur kerja pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
4) Melakukan matrik assesment.
5) Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite mutu akan membuat Risk Matrix Grading
sesuai dengan kasusnya.
6) Rekapitulasi pelaporan insiden.
7) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS
dan Manajemen.
8) Pembahasan laporan insiden.
15
 9) Pembahasan laporan insiden dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim KPRS serta unit
terkait.
10) Tindak lanjut insiden.
11) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak
lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan
Root Cause Analysis (RCA) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi,
sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
12) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut.
13) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang
diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk
mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu
dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

1) Membentuk tim
2) Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang
terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan
orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
3) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event.
4) Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan rumah sakit
sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
5) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya. Bila didapatkan hasilnya
tidak efektif maka akan dilakukan RCA/FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

a. Pertemuan dengan SMF.
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua
SMF/pimpinan unit.
b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen.
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut
kepada SMF dan unit terkait.
c. Memasukkan data.
Unit terkait/tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien.
d. Rekapitulasi data.
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan.
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
f. Tindak lanjut.
g. Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan
16
 rencana tindak lanjut.

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

a. Penetapan topik.
b. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk
menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan
masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
c. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2019.
Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan
kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
d. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter,
Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter.
Komite Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
e. Latar belakang.
f. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data.
g. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel.
h. Pengumpulan data.

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Komite PMKP dan SMF (bila perlu) akan
melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit
atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh
orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
Bila terjadi.
a. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF
menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah
laporan.

b. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite PMKP menjadi
supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6
bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).

c. Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite PMKP melakukan review apakah
terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada
perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana (tindak lanjut).

17
 Komite PMKP dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
a. Menyusun Panduan Clinical Pathway.
b. Pemilihan 5 area prioritas.
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik.
d. Audit clinical pathway.

6. Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang Program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 RS (BM).
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien.
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan
mutu rumah sakit.

7. Quality Award
a. Menyusun program Quality Award (Lampiran 1 SPO Quality Award No No. ANJHC/QD/III/553)
b. Mengajukan program Quality Award kepada Direktur.
c. Sosialisasi kepada Manajemen.
d. Melaksanakan kegiatan.
e. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
f. Verifikasi hasil kegiatan.
g. Pengumuman pemenang.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan).
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain:
1) Kampanye Hand Hygiene.
2) Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet.
3) Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit.
4) Audit kepatuhan cuci tangan.
b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit.
1) Angka infeksi luka operasi.
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan
melakukan:
1) Monitoring hygiene pada petugas dietary.
2) Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab).
d. Pemantauan kualitas air.
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih.
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi.
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran/ pemeriksaan debu.
f. Sterilisasi.
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan risiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala.
g. Pendidikan dan pelatihan staff.
18
 Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-
pelatihan yang terkait dengan PPI. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada
setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan
tangan.
9. Akreditasi Rumah Sakit
a. Pelatihan/ Workshop akreditasi Rumah Sakit standar baru.
b. Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit.
c. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi Rumah Sakit.
d. Melengkapi dokumen akreditasi baru.
e. Bimbingann akreditasi dari Tim SNARS.
f. Self assesmen persiapan akreditasi.
g. Penilaian akreditasi dari SNARS.

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2015

a. Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/tahun, yang meliputi seluruh area
rumah sakit, dengan agenda kegiatan:
1) Opening Meeting.
2) Kegiatan Audit.
3) Closing Meeting.
4) Verifikasi hasil temuan.
b. Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu
yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan
akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara.
Agenda tinjauan manajemen:
1) Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
2) Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya).
3) Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya).
4) Kejadian Tidak Diharapkan.
5) Hasil audit mutu internal secara keseluruhan.
6) Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan.
7) Keluhan pelanggan.
8) Survey pelanggan dan evaluasi.
9) Saran-saran untuk perbaikan.
10) Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan.

11. Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah
disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan.
Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit/department/instalasi terkait sebagai
masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi
unit/department/instalasi bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.

19
 JADWAL KEGIATAN PMKP RS KMN 2021
KEGIATAN PEMBENTUKAN BULAN KETERANGAN
NO
KOMITE PMKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Komite.
a. Menyusun Komite PMKP.
b. Pengesahan Komite PMKP.
c. Sosialisasi Komite PMKP.
d. Implementasi Komite PMKP.
2. Pemenuhan sarana dan prasarana.
3. Manajemen Tata kelola PMKP.
a. Menyusun Komite keselamatan
Pasien.
b. Pengesahan Komite keselamatan
Pasien.
c. Sosialisasi komite keselamatan
Pasien.
d. Implementasi Komite keselamatan
Pasien.
4. Manajemen tata Kelola Mutu &
Keselamatan Pasien.
a. Menyusun panduan/pedoman
PMKP.
b. Menyusun SPO PMKP.
c. Sosialisasi.
d. Implementasi.
5. Indikator Mutu (Indikator Area Klinis,
Area Manajerial, dan sasaran
keselamatan Pasien).
a. Pemilihan Indikator Mutu Klinis.
b. Pemilihan Indikator area
Manajemen.
c. Pemilihan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
d. Penyusunan Profil Indikator.
e. Penyusunan SPO Pengukuran
Indikator Mutu.
f. Analisa Data Indikator Mutu.
g. Melakukan Edukasi/Sosialisasi
pengumpulan data.
h. Pencatatan, Pelaporan, Analisa dan
Validasi Data.
i. Monitoring dan evaluasi.
6. Clinical Pathway

20
 a. Menyusun panduan clinical
pathway.
b. Pemilihan Lima area prioritas.
c. Penyusunan panduan Praktik
Klinik, Clinical Pathway atau
Protokol Klinik.
d. Audit klinik Clinical Pathway.
7. Pelaksanaan Program Keselamatan
Pasien (sentinel, KTD, KNC, Clinical
Risk Managemen dan FMEA).
a) Penerapan 6 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
1) Bangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien.
2) Pimpin dan dukung staf.
3) Integrasikan aktivitas
pengelolaan risiko.
4) Libatkan dan berkomunikasi
dengna pasien.
5) Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien.
6) Cegah cidera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien.
b) Pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran.
1) Ketepatan Identifikasi
Keselamatan Pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang
efektif.
3) Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanana kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien
jatuh.
c) Manajemen Risiko klinik
1) Pelaporan insidine, sentinel,
KTD, KTC, KNC dari masing-
masing unit.
2) RCA (Route Couse Analysis)
atau Analisis akar penyebab.
a) Identifikasi insiden.
b) Pembentukan tim.
c) Pengumpulan data.
d) Pemetaan data.
e) Identifikasi masalah.
f) Analisis informasi.
g) Rekomendasi dan solusi.

21
 h) Dokumentasi.
8. Assesment Risiko Proaktif.
a. Failure mode and effects analysis
(FMEA).
b. Analisis kerentanan terhadap
bahaya (HVA).
c. Asesmen risiko dari pengendalian
infeksi (ICRA).
9 Pendidikan dan Pelatihan PMKP
a. Pendidikan dan Pelatihan
Karyawan baru tentang Upaya
Peningkatan Mutu, Program KPRS,
program PPI dan Program K3RS.
b. Pendidikan dan Pelatihan
Karyawan lama tentang Upaya
Peningkatan Mutu, dan
Keselamatan Pasien.
c. Pendidikan & Pelatihan yang
dilakuakan di luar Rumah sakit
untuk mendukung terlaksananya
Upaya peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien.
10 Surveilance, Monitoring & Evaluasi
PPI.
a. Surveilance, Memonitor Angka
Infeksi Nosokomial di Rumah Saki
1) Angka infeksi luka operasi.
b. Pengawasan dan penanganan
pada karyawan yang terpapar
jarum/ Benda tajam.

22
 BAB VIII
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan Program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dan PT ANJHC
secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi Program PMKP.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP untuk direkap.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien:
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan
kepada Komite PMKP. Selanjutnya Komite PMKP melakukan pembahasan dalam Tim PMKP.

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

N KEGIATAN DI SUSUN OLEH DITUJUKAN WAKTU KETERANGAN

o
1. Laporan kegiatan Komite Komite PMKP. Direktur dan 1X perbulan Quality Meeting
PMKP. Manajemen.
2. Laporan Indikator Mutu. PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap Bulan -
Keselamatan Pasien). Direktur.
3. Laporan Insiden PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap -
Keselamatan Pasien (KNC, Keselamatan Pasien). Direktur. Insiden
KTD, Sentinel).
4. Laporan Kepatuhan Clinical PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X pertahun Audit Kesesuaian
Pathway Peningkatan Mutu). Direktur.
5. Laporan Analisis dan Validasi Komite PMKP. Direktur, Kepala 2 X pertahun Pada MRM,
data. Unit, Kepala Quality Meeting
Divisi
6. Laporan Budaya PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X perbulan Quality Meeting
Keselamatan Keselamatan Pasien). Direktur.

PELAPORAN KEPADA
NO KEGIATAN KETERANGAN
KETUA KOMITE MUTU DIREKSI PT.ANJHC
1. Komite mutu Usulan dan pengesahan Sesuai kebutuhan - -
serta hasil implementasi
kepada direksi.
2. Pemenuhan sarana dan - Direksi Tiap tahun Sesuai usulan komite
prasarana komite merekomendasi mutu ke direktur.
mutu. usulan.

23
3. Tim KPRS (Keselamatan Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi. Tiap tahun Bulan Juni 2021
Pasien Rumah Sakit). serta implementasi hasil usulan ke direksi dari
usulan ke direksi TIM KPRS
(Keselamatan Pasien
Rumah Sakit).
4. Tata kelola Manajemen Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi Tiap tahun Bulan Juni 2021
mutu dan keselamatan serta implementasi hasil usulan ke direksi.
pasien. usulan ke direksi.
5. Clinical Pathway. Tiap bulan maximal Tiap Triwulan Tiap tahun Melalui laporan
tanggal 10 bulan realisasi pencapaian
berikutnya dari komite target dari laporan
medik dan Komite mutu. komite medik.
6. Indikator Mutu Tiap bulan maximal Tiap Triwulan Tiap tahun Melalui laporan
(Indikator Area Klinis, tanggal 10 bulan dari komite mutu realisasi pencapaian
Area Manajerial, dan berikutnya dari Unit ke target dari laporan
sasaran keselamatan komite mutu komite mutu
Pasien).
7. Pelaksanaan Program Data dari KKPRS setiap Data dari KKPRS Tiap 6 bulan Melalui laporan
Keselamatan Pasien bulan sebelum tanggal 10 setiap tiga bulan insiden dan analisis
(sentinel, KTD, KTC, bulan berikutnya. sebelum tanggal laporan komite
KNC, RCA dan 10 bulan Keselamatan Pasien.
Clinical Risk berikutnya.
Managemen).
8. FMEA Data dari hasil KKPRS Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan KKPRS kegiatan kerangka acuan yang
FMEA. Triwulan kerangka di usulkan FMEA dari
acuan FMEA. KKPRS.
9. HVA Data hasil dari K3 hasil Data dari hasil K3 Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan kegiatan Triwulan kerangka acuan yang
HVA. d ari kerangka di usulkan FMEA dari
acuan HVA. KKPRS.
10. ICRA Data hasil dari Komite PPI Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
hasil kegiatan kerangka Komite PPI kerangka acuan yang
acuan HVA. kegiatan kerangka di usulkan n ICRA dari
acuan ICRA. komite PPI.
11. Pendidikan dan Rekapan Laporan hasil Tiap Triwulan. Tiap tahun Melalui laporan hasil
Pelatihan PMKP. kegiatan dari KPPRS, kegiatan diklat PMKP.
komite mutu dan
Pengembangan staff.
12. Surveilance, Rekapan hasil kegiatan Tiap Triwulan. Tiap tahun Laporan dari data
Monitoring & Evaluasi dan analisis data survelence komite PPI.
PPI. surveilance dari komite
PPI.

C. Monitoring

Monitoring Program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite PMKP dengan pimpinan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara.

24
D. Evaluasi Kegiatan

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program: Setiap satu bulan sekali komite mutu pasien
melakukan evaluasi kegiatan program komite mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sebagai berikut:
Laporan Evaluasi dari pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/ target adalah sesuai dengan
kerangka acuan tiap kegiatan yang di usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam
proses rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan secara tertulis tiap bulan
rekapan dari komite serta di laporkan seluruh evaluasi kegiatan program dalam tiga bulan ke
direksi dan satu tahunke direksi.
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah/kendala yang ada.
Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Ketua Komite
PMKP, Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, PT. ANJHC) mengambil tindakan yang
diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO
yang ada saat ini.

E. Dokumen Bukti

Laporan pelaksanaan Program PMKP:

1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu.
2. Laporan Hasil Audit klinik.
3. Laporan RCA.
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal.
5. Laporan kegiatan Quality Award.
6. Laporan kegiatan Tim PPI.
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
8. Laporan Realisasi pencapaian Program PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

F. Pelaporan

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Komite PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien oleh PMKP. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan Program PMKP untuk dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, yayasan dan unit terkait.

25
 BAB IX
PENUTUP

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai
acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya
peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Namun demikian
upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari
seluruh unit kerja di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua
upaya-upaya yang kita kerjakan.

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara di harapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan
mutu pelayanan.

26