PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
 TUJUAN PMKP
Tujuan Umum : Terlaksananya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di tiap unit pelayanan

Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan staf
2. Meningkatkan kemampuan pemberi asuhan pelayanan,
manajemen dan staf
3. Meningkatkan pelaksanaan pengelolaan risiko
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan
 Pedoman PMKP

1. Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUD Sunan Kalijaga
2. Buku Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Sunan Kalijaga
3. Buku Pedoman Organisasi Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien RSUD Sunan Kalijaga
4. Buku Program Kerja Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien RSUD Sunan Kalijaga
 PROSES PENINGKATAN MUTU

Validasi Monitoring,
Pengumpula & Evaluasi dan
n Data Analisis Perbaikan
Data

4
PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
NO KEGIATAN POKOK
1. Kepemimpinan dan Perencanaan

2. Pelatihan Staf dalam program PMKP

3. Rancangan proses klinis dan manajemen

4. Pemilihan indikator dan pengumpulan data

5. Validasi dan analisa dari indikator Area Klinis/ Manajemen/SKP

6. Pelaporan kejadian Sentinel dari Komite KPRS

7. Pelaporan kejadian KTD dari Komite KPRS

8. Pelaporan kejadian KNC

9. Proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10. Program manajemen resiko

11. Koordinasi dengan instalasi dan unit terkait

 PEMANTAUAN INDIKATOR
PEMILIHAN INDIKATOR GRADING HIGH RISK,
HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE

PENGUMPULAN DATA OLEH PIC MELALUI

KOMPUTER

VALIDASI DATA OLEH VALIDATOR

ANALISIS DATA DENGAN FISHBONE PER 3

BULAN OLEH KMKP
DEWAS
LAPORAN KE DIREKTUR BUPATI

SOSIALISASI TINDAK
RENCANA TINDAK LANJUT
LANJUT
 SKORING PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

NO DEFINISI SKOR SKOR

MIN MAX
1 2 3 4 5
1. High Risk 1 5 Tidak Timbul Timbul Timbul Timbul
( Indikator timbul Resiko Kecil Resiko Resiko Resiko
Resiko Sedang Besar sangat
yang dipilih besar
merupakan
kondisi
beresiko )
2. High Volume 1 5 Sangat Jarang Dpt terjadi Sering Sering sekali
jarang ( 2-5 ) thn/ dlm 1-2 thn ( bbrp
( > 5 thn ) kali kali/ thn ) ( tjd dlm
( Indikator minggu /
yang dipilih bulan )
merupakan
kondisi sering
terjadi)
3. High Cost 1 5 Tidak Timbul Timbul Timbul Timbul
( Indikator timbul Kerugian kerugian kerugian keuangan
yg dipilih kerugian keuangan keuangan keuangan sangat
merupakan keuangan kecil sedang besar besar
kondisi yang
menimbulkan
kerugian
keuangan )
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram
Action (1)
Plan
Menentukan
(6) Tujuan dan (2)
Mengambil sasaran Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) pendidikan dan
Memeriksa latihan (3)
akibat (4)
pelaksanaan Melaksanakan
Check Pekerjaan Do
Siklus PDCA
PEMILIHAN PENGUKURAN INDIKATOR AREA
KLINIS
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
PEMILIHAN PENGUKURAN INDIKATOR AREA
MANAJEMEN
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. IAM 1 : pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. IAM 2 : pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. IAM 3 : manajemen risiko;
d. IAM 4 : manajemen penggunaan sumber daya;
e. IAM 5 : harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. IAM 6 : harapan dan kepuasan staf;
g. IAM 7 : demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. IAM 8 : manajemen keuangan;
i. IAM 9 : pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
 PENGUKURAN KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
 CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS
RSUD SUNAN KALIJAGA
JUDUL INDIKATOR
Agustus September Oktober
IAK 1 Asesmen Awal Medis Lengkap
Dalam 24 Jam Pada Pasien Rawat 94.94% 94.46% 98.85%
Inap
IAK 2
Waktu Tunggu Interpretasi HasIU 75.86% 85.54% 89.88%
Laboratorim Darah Rutin (DR)
IAK 3 Waktu Tunggu HasIU Pelayanan Foto
97.01% 100.00% 100.00%
Thorax
IAK 4 0.00% 0.00% 0.00%
Kejadian Kematian di Meja Operasi
IAK 5 Penulisan Resep Sesuai Dengan
99.79% 99.47% 99.62%
Formularium
IAK 6 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan
1.83% 1.76% 0.64%
Obat
IAK 7 Kejadian Reaksi Anestesi 0.00% 0.00% 0.00%
IAK 8
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi 97.58% 98.95% 98.63%
Setiap Pelayanan Tranfusi
IAK 9
Kelengkapan Pengisian Rekam
49.90% 54.38% 59.54%
Medik 1x24 Jam Hari Kerja Setelah
Selesai Pelayanan
IAK 10
Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada 0,60% 1.23% 2.00%
Pemasangan Infus
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU INTERNATIONAL
RSUD SUNAN KALIJAGA
JUDUL INDIKATOR
Agustus September Oktober
IIL 1

Angka Pemberian Aspirin Saat 100.00% 100.00% 100.00%

Kedatangan Sampai di Rumah
Sakit Pada Pasien
IIL 2

Angka Pemberian Relievers 100.00% 100.00% 100.00%

(Pelega) Pada Pasien Ashma
Anak Selama Dirawat
IIL 3

Angka Ulcus Dicubitus Pasien

Tirah Baring Stadium Dua atau 0,06% 0.00% 0.08%
Lebih Selama Perawatan di
Rumah Sakit
IIL 4
Angka Pasien Jatuh di 0.03% 0.00% 0.03%
Pelayanan Rumah Sakit
IIL 5
Angka Pasien Jatuh dengan 0.03% 0.00% 0.03%
Cidera
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
RSUD SUNAN KALIJAGA
JUDUL INDIKATOR
Agustus September Oktober

IAM 1
Kejadian Ketidaktersediaan Obat  79.59% 81.60% 81.60%
dan Alkes Emergensi di Ruang IGD
IAM 2 Kelengkapan Laporan HIV 100.00% 99.57% 100.00%
IAM 3 DIUakukan FMEA Setahun Sekali data terlampir
IAM 4 Tingkat Hunian Ruang A
69,53% 59.49% 57.34%

IAM 5 Angka Kepuasan Pasien Terhadap

Pelayanan Rawat Inap 92.73% 81.19% 96.46%

IAM 6
Tingkat Kepuasan Karyawan 79.00% 65.00% 86.00%

IAM 7 Laporan 10 (Sepuluh) Besar Kasus data terlampir

Penyakit Rumah Sakit
IAM 8 Respon Time Pelayanan Pemberian
Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di 87.48% 89.92% 88.18%
Kasir
IAM 9 Edukasi Hand Hygiene Bagi Semua
Karyawan Rumah Sakit 82,51% 100.00% 100.00%
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SUNAN KALIJAGA
JUDUL INDIKATOR
Agustus September Oktober

SKP 1
Pasien Terpasang Gelang 98.86% 99.85% 99.89%
Identitas
SKP 2
Kepatuhan Pelaksanaan
Konfirmasi Terhadap Laporan 96.96% 91.14% 91.38%
TBK
SKP 3

Ketepatan Penyimpanan High 97.14% 97.35% 99.31%

Alert Medication (HAM)
SKP 4 Angka Kepatuhan Pelaksanaan
Time Out Secara Prosedural di
Ruang IBS 81.88% 85.75% 85.75%

SKP 5 Angka Kepatuhan Hand

Hygiene 90,09% 91.58% 92.78%
SKP 6
Kepatuhan Melakukan
Pengkajian Risiko Jatuh di 99.01% 99.48% 99.95%
Rawat Inap
 CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD SUNAN KALIJAGA
JUDUL INDIKATOR
Agustus September Oktober
IU 1
96.00% 82.00% 96.50%
Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat
IU 2 18.00% 27.00% 23.00%
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
IU 3 Jam Visite Dokter 86.88% 88.38% 84.85%
IU 4 0.00% 0.00% 0.00%
Kejadian Kematian di Meja Operasi
IU 5 Kematian Ibu Karena yang di Akibatkan 0.00% 2.70% 0.00%
Preeklamsia/ekslamsia
IU 6 Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intersif
dengan Kasus yang Sama ≤ 72 Jam 0.00% 0.00% 0.00%
IU 7 1.23% 1.04% 0.90%
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
IU 8
Waktu Tunggu Interpretasi HasIU Laboratorim Darah Rutin 75.86% 85.54% 89.88%
(DR) Pada Jam Kerja
IU 9 Kepuasan Pelanggan 98.0% 100.00% 97.50%
IU 10 95.83% 94.12% 67.69%
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
IU 11 18.00% 14.58% 14.98%
Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
IU 12 Kejadian Reaksi Tranfusi 0.27% 0.00% 0.27%
IU 13 Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang Datang
ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan 94.44% 96.86% 97.32%
IU 14 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan 87.69% 97.31% 61.54%
Rawat Jalan
IU 15 Mutu Limbah Cair 100.00% 100.00% 100.00%
IU 16
0.00% 0.00% 0.00%
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
IU 17 Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance Jenazah di 100.00% 100.00% 100.00%
Rumah Sakit
IU 18 Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan Pemulasaraan 100.00% 100.00% 100.00%
Jenazah
IU 19
94.95% 92.48% 97.08%
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
IU 20 93.70% 98.10% 98.10%
Tidak Adanya Kejadian Linen yang HIUang
IU 21 85.70% 87.50% 87.50%
Adanya Anggota Tim PPI yang Terlatih
 PENGUKURAN INDIKATOR AREA KLINIS
INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR
1 Asesmen pasien
2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6 Kesalahan medikasi (Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan sedasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan penggunaan
catatan medis
10 Pencegahan, pengendalian infeksi,
surveylance dan pelaporan
JUDUL INDIKATOR
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien Rawat
Inap
Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) pada
hari kerja
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Kejadian Kematian di meja operasi
Penulisan resep sesuai formularium
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Reaksi anestesi
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan
Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus
 Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24
IAK 1 jam pada pasien rawat inap

101.00%
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%

Axis Title
96.00%
95.00%
94.00%
93.00%
92.00%
91.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Meningkatkan Monitoring ketidak Jumlah kelengkapan Sosialisasi kelengkapan ,
kelengkapan lengkapan pengisian asesmen awal medis supervisi dari Kepala ruang
pengisian asesmen asesmen awal medis bulan Agustus - untuk kelengkapan dokumen
1x24 jam September rekam medis sebelum kembali
awal medis 1x24 jam mengalami sebelum 1x24 jam.
penurunan. Tetapi
bulan Oktober
mengalami
peningkatan
 Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Laboratorim
IAK 2 Darah Rutin (DR) Pada Jam Kerja

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan 1. pengiriman blangko
Waktu Tunggu laboratorium dari ruang
Interpretasi Hasil rawat inap ke
Laboratorim laboratorium tidak dalam
Darah Rutin (DR) waktu yang bersamaan.
Pada Jam Kerja 2. Pengambilan sampel ke
hingga 100% seluruh ruang rawat
inap memakan waktu 2-
3 jam dengan 2 petugas
Angka Waktu 1. Membuat analisis beban kerja
Tunggu Interpretasi untuk mengusulan
Hasil Laboratorim penambahan analis
Darah Rutin (DR) laboratorium ke direktur
Pada Jam Kerja
belum mencapai
sasaran pada bulan
Agustus himgga
Oktober tapi
kecenderungannya
meningkat
 Angka waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
IAK 3

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan angka 1. Dokter spesialis radiologi Waktu tunggu hasil 1. Monitoring dan evaluasi terus
waktu tunggu hasil stanby di jam kerja pelayanan thorax foto menerus untuk
pelayanan thorax ≤ 180 menit sudah mempertahankan capaian
mencapai sasaran di
foto bulan Agustus hingga
Oktober
 Angka kejadian kematian di meja operasi
IAK 4

2%

1%

0%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan angka Monitoring semua Angka angka Monitoring dan
Kejadian kematian di pasien yang akan Kejadian kematian di evaluasi berkelanjutan
meja operasi mendapatkan meja operasi sudah untuk
menjadi ≤ 1 % memenuhi sasaran
tindakan operasi
di bulan Agustus
mempertahankan
hingga Oktober capaian
 Angka Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
IAK 5
100.10%
100.00%
99.90%
Axis Title 99.80%
99.70%
99.60%
99.50%
99.40%
99.30%
99.20%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan angka Sosialisasi formularium Capaian bulan Agustus Sosialisasi ulang
Ketidakpatuhan rumah sakit ke semua – Oktober kepatuhan formularium rumah sakit
penulisan resep dokter oleh komite penulisan resep sesuai ke semua dokter oleh
sesuai dengan medis formularium belum komite medis
formularium tercapai optimal dan
sebesar 100 % cenderung stagnan
 Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
IAK 6

2.00%
1.80%
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Mengurangi Kejadian 1. Mereview SPO Angka Kejadian Nyaris Sosialisasi SPO pengkajian
Nyaris Cidera pengkajian resep, Cidera Peresepan Obat resep
Peresepan Obat 0 % 2. Monitoring dan dari bulan Agustus –
evaluasi kesalahan Oktober cenderung
penulisan resep obat turun.
setelah telaah
 Angka kejadian reaksi anestesi
IAK 7

1.20%

1.00%

0.80%
Axis Title
0.60%

0.40%

0.20%

0.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan Angka 1. Monitoring Angka Monitoring dan
Kejadian reaksi semua pasien Kejadian reaksi evaluasi berkelanjutan
anestesi yang anestesi di bulan untuk
menjadi ≤1 % mendapatkan Agustus hingga mempertahankan
tindakan Oktober sudah capaian
anestesi mencapai target
 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
IAK 8 Tranfusi

100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.00%
96.50%
96.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

• Pemenuhan Monitoring dan Angka Pemenuhan Monitoring dan evaluasi
Kebutuhan Darah evaluasi Kebutuhan Darah Bagi berkelanjutan dan
Bagi Setiap kebutuhan darah Setiap Pelayanan memperbaiki
Pelayanan setiap bulan Tranfusi Agustus hingga perencanaan kebutuhan
Tranfusi hingga Oktober belum darah setiap bulannya
100% mencapai target.
 Angka kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24
IAK 9 jam hari kerja setelah pelayanan rawat inap

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Meningkatkan Angka Melakukan survei Bulan Agustus – Oktober - Pembuatan petunjuk
kelengkapan pengisian dokumen rekam mengalami penurunan, hal teknis pengisian
rekam medis 1 x 24 medis di Rawat Inap ini berarti ada penurunan kelengkapan dokumen
jam hari kerja setelah oleh kepala ruang mutu, dan harus rekam medis.
pelayanan rawat inap ditingkatkan agar - Sosialisasi pengisian
0% mencapai sasaran yang kelengkapan dokumen
diharapkan rekam medis.
 Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan
IAK 10 infus

2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Menurunkan angka Monitoring seluruh angka kejadian pasien 1. Monitoring dan
kejadian pasien pasien yang plebitis pada evaluasi
plebitis pada terpasang infus pemasangan infus di berkelanjutan oleh
pemasangan infus ≤ oleh case manager bulan Agustus hingga komite PPI dan case
1.5 % dan komite PPI Oktober mengalami manager untuk
peningkatan. Ini meningkatkan
menunjukkan terjadinya capaian
penurunan mutu
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh Kelengkapan laporan HIV

peraturan perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali
4 Manajemen penggunaan sumberdaya Tingkat hunian ruangVIP A

5 Harapan dan kepuasan pasien dan Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan

7 Demografi pasien dan diagnosisklinis Laporan 10 besar kasus penyakit Rumah Sakit

8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
di kasir
9 Pencegahan dan pengendalian dari Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan Rumah Sakit
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.
 Angka ketersediaan obat dan alkes emergensi di
IAM 1 ruang IGD

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%

Axis Title
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan angka Melakukan Hasil indikator angka 1. Target di bulan November akan
Ketersediaan obat dan Pengecekan ketersediaan obat dan ditingkatkan
alkes emergensi di ruang ketersediaan alkes emergensi di
IGD menjadi ≥80 % obat dan alkes ruang IGD pada bulan
emergensi di Agustus belum menuhi
ruang IGD syarat dan September
sudah memenuhi
target. Terlihat ada
kecenderungan
meningkat
 Kelengkapan Laporan HIV
IAM 2

100.10%
100.00%
99.90%
99.80%
Axis Title
99.70%
99.60%
99.50%
99.40%
99.30%
1 2 3

Plan Do Check Action

Kelengkapan Laporan Monitoring Pada bulan Agustus 1. Monitoring terus menerus
HIV menjadi 100% kelengkapan hingga Oktober oleh case manager dan seksi
laporan HIV terjadi penurunan rekam medis
kelengkapan laporan
oleh case
HIV 2. Mensosialisasikan ke petugas
manager dan yang mengangani HIV akan
seksi rekam pentingnya melengkapi
medis laporan HIV.
 IAM 3 Dilakukan FMEA setahun sekali

Plan Do Check Action

Dilakukan FMEA Melakukan FMEA FMEA setahun sekali
setahun sekali setahun sekali telah terlaksana
 IAM 4 Tingkat Hunian Ruang VIP A

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%

Axis Title
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Tingkat hunian Meningkatkan terjadi penurunan Mempercepat proses
ruang VIP A dapat kenyamaan ruang tingkat hunian pada perbaikan sarana dan
ditingkatkan hingga VIP A dengan bulan September dan prasarana ruang VIP A
≥80% perbaikan sarana Oktober oleh karena
dan prasarana masih dalam proses
yang ada perbaikan sarana dan
prasarana
 Angka Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Rawat
IAM 5 Inap
120.00%

100.00%

80.00%

Axis Title
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Tercapainya 1. Memperbaiki Kepuasan pasien 1. Meningkatkan sarana
kepuasan pasien sarana dan terhadap pelayanan dan prasarana secara
terhadap pelayanan prasarana rawat inap sudah terus menerus
rawat inap sebesar 2. Meningkatkan melebihi sasaran 2. Meningkatkan kualitas
≥80% kualitas SDM SDM secara terus
menerus
 Tingkat kepuasan karyawan rumah sakit
IAM 6
90%
80%
70%
Axis Title 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 2 3

Plan Do Check Action

Tercapainya tingkat 1. Meningkatkan Kepuasan karyawan Evaluasi dan
kepuasan karyawan waktu pengurusan di bulan Agustus dan monitoring
rumah sakit sebesar kenaikan pangkat September belum berkelanjutan untuk
≥80% dan kenaikan gaji mencapai sasaran, mempertahankan
berkala, dan jasa tetapi di bulan capaian
pelayanan Oktober sudah
2. Meningkatkan tercapai melebihi
kelengkapan kerja sasaran
karyawan
 Laporan 10 (Sepuluh) Besar Kasus Penyakit Rumah
IAM 7 Sakit
Chart Title
120%
100%
80%

Axis Title
60%
40%
20%
0%
1 2

Plan Do Check Action

Laporan 10 Mempertahankan Laporan 10 (Sepuluh) Mempertahankan
(Sepuluh) Besar capaian Besar Kasus Penyakit capaian
Kasus Penyakit Rumah Sakit tercapai
100%
Rumah Sakit
tercapai 100%
 Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya
IAM 8 Pasien Rawat Inap di Kasir
95.00%

90.00%

85.00%

Axis Title
80.00%

75.00%

70.00%
Agustus September Oktober November

Plan Do Check Action

Respon Time Pelayanan Monitoring kinerja kasir Respon Time Pelayanan Monitoring kinerja
Pemberian Rincian Biaya rawat inap oleh Kasubag Pemberian Rincian kasie rawat inap oleh
Pasien Rawat Inap di Kasir Keuangan Biaya Pasien Rawat Kasubag Keuangan
≤2 jam tercapai lebih dari Inap di Kasir ≤2 jam secara terus menerus
80% pada bulan Agustus - Sasaran akan
Oktober tercapai lebih ditingkatkan menjadi
dari 80% 90% pada bulan
November
 Edukasi Hand Hygiene Bagi Semua Karyawan Rumah
IAM 9 Sakit

120.00%
100.00%
80.00%

Axis Title
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Jumlah SDM yang Pendataan, Bulan Agustus 1. Audit ketepatan
teredukasi hand program pelatihan, hingga Oktober langkah hand
hygiene dan mampu sosialisasi hand 2016 mengalami hygiene petugas
mempraktekkan 6 hygiene secara kenaikan hingga 2. Edukasi hand
langkah dengan benar berkelanjutan, evaluasi hygiene secara
sebesar 100 %. dan audit hand tercapai 100 %. berkelanjutan
hygiene semua
petugas secara rutin
 Indikator Mutu Keselamatan
Pasien
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas

2 Peningkatan komunikasi Kepatuhan pelaksanaan konfirmasi terhadap

yangefektif
3 Peningkatan keamanan obat
4 Kepastian tepat lokasi,
tepatprosedur, tepat pasien
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi
terkaitpelayaan kesehatan
laporan TBK
Ketepatan penyimpananHigh Alert Medication
(HAM)
Angka kepatuhan pelaksanaan Time Out secara
prosedural di ruang IBS
Angka kepatuhanHand Hygiene

6 Pengurangan resiko jatuh Kepatuhan melakukan pengkajian risiko jatuh di

Rawat Inap
 ISKP Pasien Terpasang Gelang Identitas
1
100.20%
100.00%
99.80%
99.60%
99.40%
Axis Title
99.20%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%
98.20%
1 2 3

Plan Do Check Action

Angka pasien 1. Mereview SPO Pada bulan Agustus Monitoring kepatuhan
terpasang gelang pemasangan hingga Oktober ada kepatuhan pemasangan
identitas sebesar gelang identitas kecenderungan kenaikan gelang pasien oleh Sub
100% 2. Sosialisasi capaian pemasangan Komite Keselamatan
ulang untuk gelang identitas pasien Pasien
kepatuhan
pemasangan
gelang identitas
 Angka Kelengkapan Pengisian Form Konsultasi
ISKP melalui Telepon dengan TBK
2
Chart Title
105.00%
100.00%
Axis Title
95.00%
90.00%
85.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Angka Kelengkapan 1. Review petugas Capaian angka 1. Monitoring kepatuhan
Pengisian Form untuk melakukan Kelengkapan Pengisian verifikasi dengan
Konsultasi melalui verifikasi dengan Form Konsultasi melalui pengisian TBK 1x24
Telepon dengan TBK pengisian TBK Telepon dengan TBK Jam oleh DPJP
1x24 oleh DPJP
sebesar 100 % 2. Sosialisasi ulang bulan Agustus hingga setelah dokter
untuk kepatuhan September mengalami perawat melakukan
verifikasi dengan penurunan, tetapi pada konsultasi
pengisian TBK bulan Oktober kembali /komunikasi dengan
1x24 Jam meningkat DPJP
 Ketepatan Penyimpanan High Alert Medication
ISKP (HAM)
3
100.50%
99.50%
98.50%

Axis Title 97.50%

96.50%
95.50%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Meningkatkan 1. Dibuat daftar Capaian angka 1. Monitoring dan
ketepatan obat HAM yang ketepatan supervisi oleh
penyimpanan perlu disimpan penyimpanan High case manager dan
High Alert di tempat Alert Medicatiun kepala ruang di
sesuai
Medicatiun (HAM) ketentuan (HAM) bulan Agustus instalasi rawat
sebesar 100 % 2. Supervisi hingga Oktober inap
petugas farmasi mengalami
di instalasi peningkatan tetapi
rawat inap masih di bawah
sasaran
 ISKP Angka kepatuhan pelaksanaan Time Out secara
4 prosedural di ruang IBS

150.00%

100.00%
Axis Title

50.00%

0.00%
1 2

Plan Do Check Action

Angka kepatuhan Monitoring Capaian Angka 1. Monitoring
pelaksanaan kepatuhan kepatuhan kepatuhan
Time Out secara pelaksanaan Time pelaksanaan Time Out pelaksanaan Time
Out secara secara prosedural di
prosedural di prosedural di
Out secara
ruang IBS pada bulan
ruang IBS ruang IBS oleh Agustus hingga prosedural di
sebesar 100% Ka. Inst. IBS Oktober cenderung ruang IBS oleh
meningkat tetapi Ka. Inst. IBS
belum mencapai 2. Sosialisasi akan
sasaran pentingnya Time
out di ruang IBS
 ISKP Angka Kepatuhan hand hygiene
5

120%
100%
80%

Axis Title
60%
40%
20%
0%
1 2 3

Plan Do Check Action

Menaikkan 1. Komite PPI Hasil kepatuhan hand Diadakan review
kepatuhan hand melakukan hygiene pada bulan dalam melakukan
hygiene sebesar supervisi, review Agustus hingga hand hygiene sesuai
80% dan edukasi cara Oktober cenderung SPO cuci tangan
cuci tangan meningkat tetapi
sesuai SPO . belum mencapai
2. Melakukan sasaran.
monitoring dan
evaluasi hand
hygiene
 ISKP Angka Kelengkapan Pengisian Form
6 Assesment Resiko Jatuh di Rawat Inap

100.20%
100.00%
99.80%
99.60%
Axis Title
99.40%
99.20%
99.00%
98.80%
98.60%
98.40%
1 2 3

Plan Do Check Action

Kelengkapan 1. Melakukan Capaian Angka 1. Sosialisasi ulang
Pengisian pengisian kelengkapan SPO assesment
Form assesment pengisian form risiko jatuh
risiko jatuh assesment Risiko
Assesment pada pasien
2. Supervisi oleh
Jatuh di rawat inap
Risiko Jatuh baru Agustus hingga case manager
di Rawat Inap 2. Pemasangan Oktober cenderung dan kepala ruang
sebesar 100% tanda risiko meningkat tetapi
jatuh pada belum mencapai
gelang sasaran
identitas
 INDIKATOR MUTU UNIT
1 Gawat Darurat 1. Kepuasan pelanggan pada Instalasi Gawat Darurat

2 Rawat Jalan 1. Waktu tunggu di rawat jalan

3 Rawat Inap 1. Jam visite dokter Spesialis
4 Bedah Sentral 1. Kejadian Kematian di meja operasi

5 Persalinan dan Perinatalogi 1. Kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan

preeklamsi/eklamsia
6 Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama< 72 Jam

7 Radiologi 1.Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

8 Laboratorium Patologi Klinik 1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah

rutin(DR) pada hari kerja

9 Rehabilitasi Medik 1. Kepuasan pelanggan.

10 Farmasi 1.Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

11 Gizi 1. Sisa makanan yang tidak termakanoleh pasien

 INDIKATOR MUTU UNIT ……….
12 Tranfusi Darah 1. Kejadian reaksi tranfusi

13 Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke

Rumah Sakit pada setiap unit pelayanan

14 Rekam Medik 1. Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan

Rawat Jalan

15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair

16 Administrasi dan Management 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

17 Ambulance Jenazah 1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance

jenazah di rumah sakit

18 Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan Pemeliharaan Sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Rumah Sakit
20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang Hilang

21 Pencegahan dan Pengendalian 1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

Infeksi ( PPI )
 Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat
IMU 1 Darurat

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
1 2 3

Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat SASARAN

Plan Do Check Action

Kepuasan pelanggan Meningkatkan Angka Kepuasan Monitoring dan evaluasi
pada instalasi gawat komunikasi yang pelanggan pada berkelanjutan untuk
darurat mencapai efektif dengan instalasi gawat darurat mempertahankan
≥70% pasien dan bulan Agustus hingga capaian
keluarga Oktober sudah Sasaran akan
Meningkatkan memenuhi sasaran ditingkatkan menjadi
sarpras di IGD 90% di bulan November
 Waktu Tunggu di Rawat Jalan
IMU 2

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
Axis Title
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Waktu Tunggu di 1. Meningkatkan Capaian Waktu Tunggu 1. Mencari dokter
Rawat Jalan kurang kecepatan di Rawat Jalan kurang spesialis tambahan
dari 60 menit pelayanan dari 60 menit di bulan 2. Supervisi oleh case
sebesar ≥70% Agustus hingga Oktober manager dan kepala
pendaftaran masih jauh dari sasaran ruang IRJ
rawat jalan 3. Redesign Pelayanan
2. Menambah Rawat Jalan
jumlah
poliklinik
 Jam Visite Dokter
IMU 3

105.00%

100.00%

95.00%
Axis Title

90.00%

85.00%

80.00%

75.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Jam Visite Dokter di
jam kerja sebesar
100%
1. Meningkatkan Jam visite dokter di 1. Mencari dokter
kecepatan bulan Agustus hingga spesialis tambahan
pelayanan September meningkat, 2. Supervisi oleh case
tetapi di bulan Oktober manager dan kepala
visite dokter menurun serta belum ruang IRI
2. Menganjurkan mencapai mencapai
dokter untuk sasaran
datang lebih
pagi
 Kejadian Kematian di Meja Operasi
IMU 4

1.20%
1.00%
0.80%
Axis Title

0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Menurunkan angka Monitoring semua Angka Kejadian Monitoring dan evaluasi
Kejadian kematian di pasien yang akan kematian di meja berkelanjutan untuk
meja operasi mendapatkan operasi bulan Agustus mempertahankan
menjadi ≤ 1 % tindakan operasi hingga Oktober sudah capaian
memenuhi sasaran
 Kematian Ibu yang diakibatkan karena
IMU 5 Preeklamsia/ekslamsia

3.00%
A x is T itle

2.50%

2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Ke ma ti a n I b u 2.70% 0.00% 0.00%

Ka re n a ya n g d i
Ak i b a tka n
Pre e kl a ms i a /e k s l a
ms i a

Plan SASARAN Do 0% Check 0% Action

0%

Menurunkan angka Monitoring semua Angka Kematian Ibu Monitoring dan evaluasi
Kematian Ibu yang pasien yang diakibatkan karena berkelanjutan untuk
diakibatkan karena Preeklamsia/eklam Preeklamsia/ekslamsia mempertahankan
Preeklamsia/ekslam sia bulan Agustus masih capaian
sia 0% lebih tinggi dari sasaran
terjadi 1 kematian di
IGD. Bulan September
hingga Oktober sudah
memenuhi sasaran.
 Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan
IMU 6 Intersif dengan Kasus yang Sama ≤ 72 Jam

3.50%
A x is T itle

3.00%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Ra ta -Ra ta Pa s i e n 0.00% 0.00% 0.00%

ya n g Ke mb a l i ke
Pe ra wa ta n I n te rs i f
d e n ga n Ka s u s ya n g
Sa ma ≤ 72 Ja m
SASARAN 3% 3% 3%
Plan Do Check Action
Menurunkan angka Monitoring secara angka Monitoring secara ketat
Rata-rata Pasien ketat semua pasien Rata-rata Pasien yang semua pasien ICU yang
yang Kembali ke ICU yang akan Kembali ke Perawatan akan dikembalikan ke
Perawatan Intersif dikembalikan ke Intersif dengan Kasus ruang perawatan biasa
dengan Kasus yang ruang perawatan yang Sama ≤ 72 Jam Secara terus menerus
Sama ≤ 72 Jam ≤3% biasa sudah mencapai untuk mempertahankan
sasaran capaian
 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
IMU 7

2.50%
A x is T itle

2.00%

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
Agu s tu s S e p te mb e r Okto b e r

Ke ja d i a n 1.23% 1.04% 0.90%

Ke ga ga l a n
Pe l a ya n a n Ro ntge n
SASARAN 2% 2% 2%

Plan Do Check Action

Menurunkan angka Monitoring Capaian angka Monitoring dan evaluasi
Kejadian Kegagalan pelayanan di Kejadian Kegagalan terus menerus untuk
Pelayanan Rontgen radiologi oleh ka. Pelayanan Rontgen mempertahankan
menjadi ≤3% Instalasi radiologi bulan Agustus hingga capaian
Oktober sudah sesuai
sasaran
 IMU 8 Waktu Tunggu Interpretasi Hasil
Laboratorim Darah Rutin (DR) Pada Jam
Kerja
A x is T itle

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%
20.00%

0.00%
Ag u s tu s S e p te m b e r Ok to b e r

Wa k tu Tu n gg u 75.86% 85.54% 89.88%

I n te rp re ta s i Ha s i l
La b o ra to ri m D a ra h
Ru ti n (D R ) Pa d a
Ja m Ke rja
S AS AR AN 100% 100% 100%

Plan Do Check Action

Menurunkan Waktu 1. pengiriman Waktu Tunggu Interpretasi 1. Membuat analisis
Tunggu Interpretasi blangko Hasil Laboratorim Darah beban kerja untuk
Hasil Laboratorim laboratorium dari Rutin (DR) Pada Jam Kerja mengusulan
ruang rawat inap ≤140 menit belum penambahan analis
Darah Rutin (DR) Pada ke laboratorium mencapai sasaran pada laboratorium ke direktur
Jam Kerja ≤140 menit tidak dalam bulan Agustus himgga
sebesar 100% waktu yang Oktober tapi
bersamaan. kecenderungannya
2. Pengambilan meningkat
sampel ke
seluruh ruang
rawat inap
memakan waktu
2-3 jam dengan 2
petugas
 Kepuasan Pelanggan Rehabilitasi Medik
IMU 9

120.00%

100.00%
A x is T itle

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Ke p u a s a n 98.00% 100.00% 97.50%

Pe l a n gga n
SASARAN 80% 80% 80%
Plan Do Check Action
Meningkatkan Monitoring Tingkat kepuasan Monitoring dan evaluasi
kepuasan pelanggan pelayanan di pelanggan rehabilitasi terus menerus untuk
rehabilitasi medik rinstalasi medik telah mencapai mempertahankan
menjadi ≥80% Rehabilitasi Medik sasaran capaian
oleh ka. Instalasi
Rehabilitasi Medik
 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
IMU 10

120.00%
A x is T itle

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Wa ktu Tu n ggu 95.83% 94.12% 67.69%

Pe l a ya n a n Ob a t
R a ci k a n
SASARAN 100% 100% 100%
Plan Do Check Action
Menurunkan waktu Monitoring Waktu tunggu 1. Monitoring
tunggu pelayanan pelayanan di pelayanan obat racikan pelayanan di
obat racikan menjadi instalasi Farmasi di bulan Agustus hingga instalasi Farmasi
≤60 menit oleh ka. Instalasi Oktober cenderung oleh ka. Instalasi
Farmasi menurun Farmasi
2. Meningkatkan
kualitas SDM di inst.
Farmasi dengan
melakukan inhouse
training
 Sisa Makanan Yang Tidak termakan Oleh
IMU 11
Pasien

25.00%
A x is T itle

20.00%

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Si s a Ma ka n a n ya n g 18.00% 14.58% 14.98%

Ti d a k Te rm a ka n
Ol e h Pa s i e n
SASARAN 20% 20% 20%
Plan Do Check Action
Menurunkan angka Monitoring kualitas Capaian angka sisa Monitoring terus
sisa makanan yang makanan oleh Ka. makanan yang tidak menerus kualitas
tidak termakan oleh Inst. gizi termakan oleh pasien di makanan oleh Ka. Inst.
pasien menjadi bulan Agustus hingga Gizi untuk
≤20% Oktober sedah mempertahankan
mencapai sasaran capaian
 Kejadian Reaksi Tranfusi
IMU 12

0.30%

0.25%
A x is T itle

0.20%

0.15%

0.10%

0.05%

0.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Ke ja d i a n R e a k s i 0.27% 0.00% 0.27%

Tra n fu s i
SASARAN 0.01% 0.01% 0.01%
Plan Do Check Action
Menurunkan angka Monitoring dan Angka angka 1. Monitoring dan
kejadian reaksi evaluasi hasil kejadian reaksi Tranfusi evaluasi hasil
tranfusi ≤0,01 % pemeriksaan cross Agustus belum pemeriksaan cross
mach darah mencapai target. Bulan mach darah oleh
September diatas kepala unit bank
sasaran tetapi bulan darah
Oktober kembali tidak 2. Meningkatkan kualitas
mencapai target SDM pelaksana cross
mach
 Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin
IMU 13 yang Datang ke Rumah Sakit pada Setiap Unit
Pelayanan
102.00%
A x is T itle

100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
Agu s tu s Se p te mb e r Ok to b e r

Pe l a ya n a n 94.44% 96.86% 97.32%

Te rh a d a p Pa s i e n
Ke l u a rga Mi s k i n
ya n g D a ta n g k e
Ru ma h Sa k i t
p a d a Se ti a p Un i t

Plan Do Check Action

Meningkatkan Meningkatkan Angka Pelayanan Monitoring pelaksanaan
Pelayanan Terhadap kualitas pelayanan Terhadap Pasien clinical pathway secara
Pasien Keluarga dengan penerapan Keluarga Miskin yang terus menerus oleh
Miskin yang Datang clinical pathway Datang ke Rumah Sakit komite midis
ke Rumah Sakit agar LOS pasien pada Setiap Unit
pada Setiap Unit menurun Pelayanan di bulan
Pelayanan hingga Agustus hingga Oktober
100% cenderung meningkat
tetapi belum mencapai
target
 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis
IMU 14 Pelayanan Rawat Jalan

120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Meningkatkan waktu Monitoring petugas Capaian waktu penyediaan Monitoring petugas
penyediaan TPPRJ oleh dokumen rekam medis TPPRJ oleh Kepala
dokumen rekam Kepala Seksi pelayanan rawat jalan di Seksi Rekam Medis
bulan Agustus hingga
medis pelayanan Rekam Medis September sudah
Secara terus menerus
rawat jalan hingga mendekati sasaran tetapi di untuk meningkatkan
dibawah 10 menit bulan Oktober mengalami capaian
penurunan hal ini karena
efek redesign pelayanan
rawat jalan.
 Baku Mutu Limbah Cair
IMU 15

Chart Title
120.00%
100.00%
80.00%
Axis Title

60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Baku mutu limbah Monitoring baku Baku mutu limbah cair Monitoring dan evaluasi
cair tercapai 100% mutu limbah cair bulan Agustus hingga terus menerus untuk
oleh petugas K3 Oktober sudah tercapai mempertahankan
100% capaian
 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan
IMU 16 Keuangan

120.00%
100.00%
80.00%
Axis Title
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan Monitoring kinerja Ketepatan waktu 1. Monitoring kinerja
ketepatan waktu subag keuangan penyusunan laporan subag keuangan
penyusunan laporan oleh kabag. TU. keuangan sebelum oleh Kabag TU
keuangan sebelum tanggal 10 bulan
tanggal 10 bulan berikutnya telah tercapai
berikutnya bisa
tercapai 100%
 Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance
IMU 17 Jenazah di Rumah Sakit

120.00%

100.00%

80.00%

Axis Title 60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan Monitoring kinerja Kecepatan memberikan Monitoring dan evaluasi
kecepatan sopir ambulance pelayanan ambulance terus menerus untuk
memberikan jenazah oleh seksi jenazah di rumah sakit mempertahankan
pelayanan penunjang medis. ≤30 menit di bulan capaian
ambulance jenazah Agustus hingga Oktober
di rumah sakit ≤30 sudah tercapai 100%
menit hingga 100%
 Waktu Tanggap (Respon Time) Pelayanan
IMU 18 Pemulasaraan Jenazah

120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title
60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan Monitoring kinerja kecepatan Waktu Monitoring dan evaluasi
kecepatan Waktu instalasi Tanggap (Respon Time) terus menerus untuk
Tanggap (Respon pemulasdaraan Pelayanan mempertahankan
Time) Pelayanan jenazah oleh seksi Pemulasaraan Jenazah capaian
Pemulasaraan penunjang medis. ≤ 2 jam pada bulan
Jenazah ≤ 2 jam Agustus hingga Oktober
sudah tercapai
 Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
IMU 19

120.00%

100.00%

Axis Title 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan Monitoring kinerja Kecepatan waktu Monitoring dan evaluasi
Kecepatan Waktu petugas IPSRS menanggapi kerusakan terus menerus untuk
Menanggapi oleh seksi alat pada bulan Agustus meningkatkan capaian
Kerusakan Alat penunjang medis. hingga Oktober belum
kurang dari 15 menit mencapai sasaran tetapi
hingga 100% cenderung meningkat
 Tidak Adanya Kejadian Linen yang Hilang
IMU 20

102.00%

100.00%

98.00%

Axis Title
96.00%

94.00%

92.00%

90.00%
Agustus September Oktober

Plan Do Check Action

Tidak adanya linen Pendataan linen Tidak adanya linen 1. Pendataan linen
hilang sebesar 100% masuk dan keluar hilang pada bulan masuk dan keluar
Agustus hingga Oktober 2. Penelusuran linen
belum mencapai hilang
sasaran tetapi ada
kecenderungan
meningkat
 Adanya Anggota Tim PPI yang Terlatih
IMU 21

105.00%

100.00%

95.00%

Axis Title 90.00%

85.00%

80.00%

75.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Meningkatkan Memberangkatkan Jumlah anggota Tim PPI Menganggarkan
anggota Tim PPI anggota Tim PPI yang terlatih di bulan pelatihan PPI bagi
yang terlatih hingga yang belum terlatih Agustus hingga Oktober semua anggota PPI
100% untuk mengikuti belum mencapai yang belum terlatih
pelatihan sasaran tetapi ada
kecenderungan
meningkat
UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI
RSUD SUNAN KALIJAGA
 Waktu Tunggu di Rawat Jalan
IMU 2

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
Axis Title
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1 2 3

Plan Do Check Action

Waktu Tunggu di 1. Meningkatkan Capaian Waktu Tunggu 1. Mencari dokter
Rawat Jalan kurang kecepatan di Rawat Jalan kurang spesialis tambahan
dari 60 menit pelayanan dari 60 menit di bulan 2. Supervisi oleh case
sebesar ≥70% Agustus hingga Oktober manager dan kepala
pendaftaran masih jauh dari sasaran ruang IRJ
rawat jalan 3. Redesign Pelayanan
2. Menambah Rawat Jalan
jumlah
poliklinik
Redesign Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Matriks USG masalah spesifik

KRITERIA
NO PELAYANAN RAWAT JALAN TOTAL RANK
U S G
Dokter pemberi pelayanan
1 5 4 5 14 2
di Poliklinik Spesialis
Ketersediaan Pelayanan
2 2 2 3 7 5
Rawat Jalan
3 Jam Buka Pelayanan 5 3 5 13 3
Waktu Tunggu Di Rawat
4 5 5 5 15 1
Jalan
Kepuasan Pelanggan Pada
5 5 2 5 12 4
Rawat Jalan
Pasien Rawat Jalan
6 Tuberkolosis yang ditangani 1 1 1 3 6
dengan styrategi DOTS
 ANALISA FISH BONE

Metoda Biaya SDM

Sistem pendaftaran tidak terintegrasi dengan BPJS Anggaran terbatas Jumlah Dokter Kurang
Sistem pendaftaran lansia belum ada Mutu SDM TPPRJ kurang
Mutu
Sistem pemesanan pendaftaran belum ada Jumlah SDM TPPRJ kurang
Pelayana
n Rawat
Ruang poliklinik kurang Sistem penerbitan SEP BPJS Kesehatan lambat Jalan
kurang
Poliklinik Anak kurang nyaman Jumlah pasien meningkat drastis
Poliklinik Tumbuh kembang Kurang nyaman Banyak pasien yang kurang disiplin
Poliklinik Mata kurang nyaman
Tidak ada area bermain untuk anak di poliklinik

Sarpras Lingkungan
 TINDAK LANJUT
a. Membuat Layanan Pemesanan Pendaftaran Rawat Jalan untuk pasien paska
rawat inap.
b. Menata ulang ruang poliklinik dan membuat dua buah poliklinik Penyakit
Dalam.
c. Memindahkan ruang poliklinik Penyakit Dalam ke poliklinik Penyakit Dalam
yang baru
d. Merenovasi Poliklinik Penyakit Dalam lama menjadi Poliklinik Mata
e. Memindahkan poliklinik Mata ke ruang poliklinik Penyakit Dalam yang lama
f. Merenovasi ruang poliklinik Anak dan poliklinik Tumbuh Kembang dengan
gambar-gambar kartun yang menarik bagi anak-anak.
g. Membuat Taman Bermain Anak
h. Membuat loket pendaftaran khusus lansia
i. Menata ulang jadwal pelayanan poliklinik di Instalasi Rawat Jalan
j. Mengintegrasikan sistem pendaftaran rawat jalan dengan Sistem penerbitan
Surat Eligibilitas Peserta BPJS Kesehatan.
RAPAT DAN KOORDINASI
PELAKSANAAN
DENAH INSTALASI RAWAT JALAN

kLINIK
pARU

Gudang

SEBELUM

kLINIK
pARU

kLINIK P.
dALAM
kLINIK P.
dALAM

SESUDAH
PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN
 Program keselamatan pasien
Permenkes1691/MENKES/PER/VIII/2011
Menerapkan:
• Standar Keselamatan Pasien
• Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
• Sasaran Keselamatan Pasien
• Pencatatan insiden: KTD,KNC,KTC,KPC dan
Kejadian Sentinel
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
CLINICAL PATHWAY
 Audit Medis

• High volume
• High Risk
Clinical Pathway Implementasi
• Problem
prone

Indikator
klinik

Variasi
pelayanan
berkurang
82
 DASAR PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY
DI RSUD AMBARAWA

• Berdasarkan Data 10 Besar

1 Penyakit di RSUD Sunan
Kalijaga tahun 2015 5 CP
Thypoid Dewasa
Thypoid Anak
SC Cito
• Kasus “High Volume”, “High Adenotonsilitis
2 Risk”, “High Cost “ Kararak
 KESIMPULAN
• RSUD Sunan Kalijaga menjalankan pelayanan
kesehatan sesuai visi misi serta motto rumah
sakit dengan melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TERIMAKASIH