Indikator Mutu Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Sampangan

Lampiran Keputusan Direktur
No. 025/ KEP/ RS/ PKU SAMPANGAN/ VIII/2018

Tentang Penetapan Indikator Mutu
RS PKU Muhammadiyah Sampangan Surakarta
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH SAMPANGAN SURAKARTA
Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Sampangan Surakarta terdiri atas :
1. Indikator Mutu Klinis;

2. Indikator Mutu Manajemen;
3. Indikator Mutu Millennium Development Goals (MDGs);
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP);
5. Indikator Library of Measures.
1
D:\AKREDITASI RS\INDIKATOR MUTU\8\2018
INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET
A. ASESMEN PASIEN
1 Manajemen Nyeri terdokumentasi 100%
2 Insiden kesalahan dalam pemberian diet 0%
3 Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat ≤ 2‰
B. LABORATORIUM
1 Angka keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan 0%
laboratorium
2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia klinik, darah ≤ 140 menit
rutin
3 Kejadian kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 0%
( termasuk hasil pemeriksaan )
C. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
1 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax Umum ≤ 3 Jam
2 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤2%
D. PROSEDUR BEDAH
1 Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
2 Angka tunda operasi ≤5%
3 Angka keterlambatan mulai operasi ≤ 15 menit
E. PENGGUNAAN ABTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 15 menit
2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 20 menit
3 Insiden kesalahan pemberian obat 0%
4 Penulisan resep/permintaan obat sesuai formularium 100 %
F. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA
1 Angka kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat 0%
2 Angka kejadian nyaris cedera dalam pemberian obat oleh perawat 0%
G. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
1 Angka kegagalan pemasangan endotracheal tube ≤ 6%
2 Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi ≤ 1%
H. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
1 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi 100%
2 Insiden kesalahan transfusi darah 0%
2
I. KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUANAAN REKAM MEDIS PASIEN
1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan (rawat inap
2 Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi 100%
yang jelas
3 Pelayanan penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 10 menit
jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
J. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS, DAN

PELAPORAN
1 Tersedianya APD (alat pelindung diri) di tiap instalasi/departemen 100%
2 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI 100 %
(health care associated infections) di rumah sakit (min 1
parameter)
3 Angka kejadian decubitus ≤ 60 ‰
4 Angka kejadian HAP (Hospital Acquired Pneumonia) ≤ 1,5%
5 Angka kejadian infeksi jarum infus 25,05 ‰
3
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
TARGET
A. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING
UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
1 Angka tersediaan obat dalam formularium rumah sakit (generik 100%
dan non generik)
2 Angka ketersediaan alat medik dasar dalam pelayanan medik 100 %
termasuk operasi
B. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
1 Tersedianya laporan Morbiditas Pasien setiap bulan Setiap bulan
2 Ketepatan waktu pelaporan mutu dari unit kerja sesuai jadwal 100%
(maksimal tanggal 10 pada bulan berikutnya)
3 Laporan tentang insiden keselamatan pasien 100%
C. MANAJEMEN RISIKO
1 Prosentase piutang pasien terbayar ≥ 80%
2 Kejadian staf tertusuk jarum 0%
3 Peralatan Medis terkalibrasi tepat waktu 100 %
D. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
1 SDM mendapat pelatihan 20 jam pertahun ≥80 %
2 Pelayanan medis peawatan di berikan oleh petugas yang kompeten 100 %
E. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
1 Kepuasan pelanggan rawat inap ≥ 90%
2 Angka kepuasan pelanggan rawat jalan ≥ 90%
3 Angka kepuasan pelanggan di Gawat darurat ≥80%
4 Waktu Tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit
5 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
6 Waktu tunggu Rawat Jalan ≤ 30 menit
7 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 1 hr
F. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
1 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan 100%
waktu
2 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
3 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai ≥80%
G. MANAJEMEN KEUANGAN
1 Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤2 jam
2 Current Ratio ≥ 120%
4
3 Cash Rasio ≥ 50%
4 Perputaran Piutang ≥ 3 X setahun
5 Rata Rata Pengumpulan ≤ 120 hari
6 Perputaran Aktiva Tetap ≥ 4,16% Per bln
atau ≥ 50% per thn
7 Imbalan Atas Aktiva Tetap ≥ 0.7 % per bln
atau ≥ 8,4% per
tahun
8 Imbalan Equitas ≥ 0,72% per bln
atau ≥ 8,64 % per
thn
9 Rasio Biaya Operasional ≥ 105%
10 Profit Margin ≥ 12 %
H. DEMOGRAFI DAN 10 PENYAKIT TERBESAR
1 Laporan Demografi & 10 Penyakit terbesar Ada
I. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA
PASIEN DAN STAF
1 Baku Mutu Limbah Cair BOD : 30 mg/liter,
COD : 80 mg/liter,
TSS : 30 mg/liter,
pH : 6-9
2 Produk CSSD terjamin kualitas sterilisasi 100 %
3 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
4 Pengelolaan air bersih 100 %
INDIKATOR MDGs TARGET

( Milinium Development Goals )
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1%,
Pre eklamsi ≤ 30%
Sepsis ≤ 0,2%
2 Angka kematian bayi dengan BB lahir < 2500 gr <1%
3 Respon time Bedah Sesar emergensi < 30 menit 1,5 %
4 Angka keterlambatan pelayanan transfuse darah untuk Emergency < 60 menit
Obstetri
5 Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi 100 %

DOTS
5
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap 100%

2 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif 100%
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
3
diruang rawat inap 100%
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Surgical Safety Cheklist di
4
kamar operasi 100%
5 Kepatuhan pelaksanaan Cuci Tangan pada petugas 100%
6 Kepatuhan Pelaksanaan Assesment Risiko Jatuh 100%
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES TARGET

1 Pasien Jatuh 0%
2 Pemberian ASI Eksklusif 100 %
INDIKATOR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH SAMPANGAN

SURAKARTA
INDIKATOR MUTU KLINIS
Pelayanan laboratorium
Keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax umum
Prosedur bedah
Angka kematian di meja operasi
Kesalahan medikasi dan KNC
Kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Penggunaan anestesi dan sedasi
Komplikasi anestesi karena overdosis obat anestesi
Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian Kesalahan Tranfusi Darah
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus

6
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Ketersediaan obat dalam formularium
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Ketersediaan laporan morbiditas tiap bulan
Manajemen risiko
Piutang pasien umum terbayar
Manajemen penggunaan sumber daya
BOR (Bed Occupancy Ratio)/Angka penggunaan tempat Tidur
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan pelanggan di rawat inap
Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Demografi pasien dan diagnosis klinis pasien
Demografi dan 10 penyakit terbesar
Managemen Keuangan
Current Rasio, Cash Rasio, Rasio Biaya Operasional
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Ketepatan jadwal pemeliharaan alat
7
INDIKATOR MUTU MDGs
1. Angka kematian bayi dengan BB lahir < 2500 gr
2. Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTs 100 %
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap;
2. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif;
3. Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap;
4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Surgical Safety Cheklist di kamar operasi;
5. Kepatuhan pelaksanaan Cuci Tangan pada petugas;
6. Kepatuhan Pelaksanaan Assesment Risiko Jatuh.
8
INDIKATOR MUTU KLINIS
A. ASESMEN PASIEN
1. Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤24 jam di Gawat Darurat
Ruang Lingkup Asesmen Pasien
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Tipe indikator Struktur Proses V Hasil
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
24 jam sejak pasien datang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2‰
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
2. Kematian pasien ≥ 48 jam di Rawat Inap

Judul Kematian pasien ≥ 48 jam di Rawat Inap
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
9
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 25/1000
Penanggung jawab pengumpul Koordinator Instalasi Rawat Inap
data
3. Kejadian Cedera Akibat Restrain

Judul Kejadian Cedera Akibat Restrain
Ruang Lingkup Asesmen pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas dan keamanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi operasional Cedera akibat restrain adalah cedera berupa lecet pada
kulit, terjatuh, atau aspirasi yang diakibatkan oleh
pemasangan restrain.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Numerator Jumlah pasien cidera akibat pemasangan restrain adalah
jumlah pasien yang cidera saat dipasang restrain.
Denominator Total pasien yang dipasang restrain adalah semua pasien
yang terpasang restrain pada periode waktu tertentu
Inklusi Total Pasien
Eksklusi Semua pasien yang sudah cidera sebelum dilakukakan
pemasangan restrain, seperti lecet atau luka.
Sumber data Ruang Perawatan
Standar 0%
Penanggung jawab pengumpul Koordinator Instalasi Rawat Inap
data
4. Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene

Judul Pemenuhan kebutuhan kebersihan dan perawatan diri pasien
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan, kenyamanan
Tipe indikator Struktur V Proses Hasil
Tujuan Mengetahui tingkat terpenuhinya kebutuhan kebersihan dan
10
merawat diri sesuai dengan sub indikator pada bulan tertentu
Definisi operasional Tingkat terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap kebersihan dan
perawatan diri, minimal satu kali sehari.
Cara Penghitungan:
a. Mengisi format sub indikator sesuai dengan kriteria;
b. Sub indikator harus terisi seluruhnya/lengkap;
c. Dilakukan pengukuran selama 7 hari berturut-turut pada
setiap bulan;
d. Dilakukan penjumlahan pasien yang terpenuhi
kebutuhannya.
Sub Indikator terpenuhinya kebersihan dan merawat diri adalah :
a. Mandi dengan kriteria
1. Gigi bersih;
2. Perineal bersih;
3. Mata bersih;
4. Rambut bersih;
5. Kulit bersih;
6. Tidak bau badan.
b. Berpakaian
1. Baju bersih;
2. Baju kering/tidak basah.
c. Penampilan
1. Rambut rapih;
2. Wajah segar.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang terpenuhi kebutuhan kebersihan dan merawat
diri adalah jumlah pasien yang terpenuhi kebutuhan kebersihan
dan merawat diri sesuai dengan sub indikator pada bulan tertentu.
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan pengukuran
Sumber data Ruang Perawatan
Standar >80%
Penanggung jawab Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
pengumpul data
11
5. Manajemen Nyeri Terdokumentasi
Judul Manajemen Nyeri Terdokumentasi
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas
Tipe indikator Struktur Ѵ Proses Hasil
Tujuan a. Paling sedikitѴ 90% askep yang terdokumentasi akan
mencakup skala nyeri yang dialami pasien seperti yang
didefinisikan dalam standar nyeri;
b. Paling sedikit 90% tindakan yang dilakukan perawat adalah
respon terhadap nyeri yang dikemukakan oleh pasien untuk
mencapai kriteria nyaman/ nyeri terkontrol.
Definisi operasional Nyeri adalah sensasi atau perasaan tidak nyaman yang bersifat
subjektif yang diutarakan/digambarkan oleh pasien.
Manajemen nyeri terdokumentasi adalah assesment pasien yang
mengeluh nyeri yang dimulai dari pengkajian sd evaluasi yang
didiokumentasikan dalam rekam medis.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan manajemen nyeri yang
terdokumentasi pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah total pasien pada periode waktu yang sama.
Inklusi Semua pasien.
Eksklusi Pasien usia ≤ 28 hari, Pasien in partu.
Sumber data Survey ruang Perawatan.
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap.
pengumpul data
6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

sama<72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam.
Ruang Lingkup Asesmen Pasien.
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, Efektivitas, kelangsungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
12
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan.
Sumber Data Buku Register Rawat Intensif.
Standar ≤ 3%
Penanggung jawab Manager Instalasi Rawat Intensif.
pengumpul data
7. Kejadian kesalahan pemberian diet

Judul Kesalahan dalam pemberian diet.
Ruang Lingkup Asesmen Pasien.
Dimensi mutu Keamanan, efektivitas, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi.
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang salah diet pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam periode yang sama.
Imklusi Jumlah pasien yang mendapatkan advis diit sesuai dengan DPJP.
Ekslusi Pasien baru yang belum diadviskan diitnya.
Sumber data Survei.
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Gizi/ kepala ruang Rawat Inap.
pengumpul data
13
B. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Angka Keterlambatan Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan
Judul Angka keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan.
Ruang Lingkup Laboratorium.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Definisi operasional Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh
melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit
dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≥ 10
menit pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode
yang sama.
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal.
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi.
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat.
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Laboratorium.
pengumpul data
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Kimia Klinik, darah rutin

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia klinik, darah
rutin.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
14
diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang waktu tunggu pemeriksaannya melebihi
standar pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada periode
yang sama.
Sumber data Laporan laboratorium.
Standar Kimia Klinik, darah rutin < 140 menit (manual)/ ≤ 60 menit (mesin)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Instalasi Laboratorium.
pengumpul data
3. Kejadian kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Kejadian kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan.
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang / salah ruang.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil penyerahan hasil laboratorium salah orang / salah
ruang dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut.
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium.
Eksklusi Salah cetak hasil pemeriksaan.
Sumber data Instalasi Laboratorium.
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium.
pengumpul data
15
C. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Umum
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax umum.
Ruang Lingkup Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
Tujuan t
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Definisi operasional Waktu tunggu i
pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien difotof sampai dengan hasil yang sudah diekspertisi
pada jam poli ( jami 08.00 – 17.00)
Standar waktu : ≤ 3t jam
a
Frekuensi 1 bulan
s
pengumpulan data
,
e
Numerator Jumlah pelayanan pemeriksaan thorax foto umum yang waktu
f
tunggu hasilnya ≤ 3 jam dalam satu bulan.
i
Denominator Jumlah seluruh pasien yang difoto thorax umum dalam periode
s
yang sama.
i
Inklusi Pemeriksaan foto thorax umum dalam jam kerja.
e
Eksklusi Pemeriksaan foto thorax umum diluar jam kerja.
n
Sumber data Buku Register Instalasi
s
Radiologi.
Standar 100 % i
Penanggung jawab kepala Instalasi Radiologi.
,
pengumpul data k
e
l
a
n
g
s
u
n
g
a
n
p
e
16l
a
y
a
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Emergency
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax emergency.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi.
Standar waktu : ≤ 1 jam.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelayanan thorax foto emergency yang hasilnya jadi ≤ 1
jam dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax emergency dalam bulan tersebut.
Inklusi Pasien pemeriksaan radiologi emergency dengan keterangan CITO
tertulis dan klinis emergency dari dokter DPJP.
Eksklusi Pasien pemeriksaan radiologi emergency tanpa keterangan CITO
tertulis dan klinis emergency dari dokter DPJP.
Sumber data Instalasi Radiologi.
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi.
pengumpul data
17
3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keamanan.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen.
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kualitas hasil foto yang tidak
dapat dibaca.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil foto yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan.
Inklusi Pengulangan pemeriksaan yang disebabkan hasil radiograf tidak
layak dibaca atau tidak optimal.
Eksklusi Pengulangan pemeriksaan yang disebabkan hasil radiograf kurang
dari segi estetika, dan tidak keluar x ray.
Sumber data Buku Register radiologi.
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi.
pengumpul data
18
D. PROSEDUR BEDAH
1. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi.
Ruang Lingkup Prosedur bedah.
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan.
Tujuan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien.
Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan.
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event.
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan dan sentinel event.
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan.
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien.
Standar ≤1 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral.
pengumpul data
19
2. Kejadian Salah Sisi Operasi
Judul Kejadian salah sisi operasi.
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien.
Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi
pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi
kiri atau sebaliknya.
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event.
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event.
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan.
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/Komite Medik RS.
3. Kejadian Operasi Salah Orang/Pasien

Judul Kejadian operasi salah orang.
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien.
Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah.
pengumpulan data
Numerator Jumlah operasi salah orang / pasien dalam waktu satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan.
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral.
20
pengumpul data
4. Kejadian Salah Tindakan Operasi

Judul Kejadian salah tindakan operasi.
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan.
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan.
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
Standar 0%
pengumpul data
5. Kejadian Benda Asing/Lain Tertinggal Pada Tubuh Pasien Setelah

Operasi
Judul Kejadian benda asing tertinggal pada tubuh pasien setelah operasi.
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam
melaksanakan tindakan operasi.
Definisi operasional Kejadian benda asing tertinggal adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan pembedahan.
pengumpulan data
21
Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
Standar 0%
pengumpul data
6. Angka Tunda Operasi

Judul Angka tunda operasi.
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Definisi operasional Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan
di kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program
operasi.
Frekuensi Tiap bulan.
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan.
Numerator Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya
pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama.
Sumber data Buku laporan IBS.
Standar ≤5%
pengumpul data
7. Angka Keterlambatan Mulai Operasi

Judul Angka Keterlambatan Mulai Operasi.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan.
Tujuan Memperoleh data keterlambatan pelayanan operasi di IBS
Definisi operasional Untuk operasi pertama adalah WAKTU antara operasi dimulai
dengan waktu yang sudah ditetapkan sesuai jadwal, sedangkan
22
untuk operasi berikutnya adalah WAKTU antara dimulainya
operasi berikut dengan kesepakatan waktu bila terjadi penambahan
waktu operasi pada operasi sebelumnya.
Standar waktu keterlambatan : 30 menit.
Frekuensi Setiap bulan.
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan sekali.
Numerator Jumlah keterlambatan dimulainya operasi pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi pada periode yang sama.
Inklusi Seluruh Operasi
Eksklusi Pasien yang terlambat mulai operasi karena penurunan KU.
Sumber data Catatan di IBS.
Standar ≤ 10 %
pengumpul data
8. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Judul Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah.
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi.
Tujuan Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Definisi operasional Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi
pra bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan
operasi.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre
dan post operasi pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode
yang sama.
Kriteria Inklusi & Inklusi: semua pasien yang menjalani operasi.
Eksklusi (bila ada & Eksklusi: tidak ada
diperlukan)
Frekuensi Tiap hari.
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan.
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik.
Standar/Target ≤ 5%
23
pengumpul data
E. PELAYANAN FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi.
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kelangsungan pelayanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi.
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai resep selesai ditelaah sampai dengan obat
siap diserahkan.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan.
Perode analisis 3 bulan.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Inklusi Semua pasien yang disurvey
Eksklusi Resep cito, obat tidak tersedia.
Sumber data Survei.
Standar < 15 menit.
Penanggung jawab pengumpul Kepala Instalasi Farmasi.
data
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai resep selesai ditelaah sampai dengan menerima obat siap
diserahkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
24
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Inklusi Seluruh pasien yang disurvey
Eksklusi Resep cito, obat tidak tersedia
Sumber data Survey
Standar < 20 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data
3. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektifitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pembrian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang mengalami kesalahan pemberian obat pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep instalasi farmasi pada periode yang sama
Sumber data Survey
Inklusi -
Eksklusi -
Standar 0%
pengumpul data
4. Penulisan Resep Sesuai Formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
25
Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit.
Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam
daftar formularium rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan.
Sumber data SIM Farmasi
Standar 100%
pengumpul data
F. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN

NYARIS CEDERA (KNC)
1. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Perawat (KTD)
Judul Kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera pada
pasien
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
26
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/ route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra
Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian
Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Laporan IKP
Standar Tidak ada kejadian
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap / Tim Mutu
pengumpul data
2. Kejadian Nyaris Cidera dalam Pemberian Obat oleh Perawat

Judul Angka Kejadian Nyaris Cidera dalam Pemberian Obat oleh
perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
27
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian nyaris cidera (near miss) : suatu kesalahan penyiapan
pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap/ Tim Mutu
pengumpul data
28
G. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
1. Salah Penempatan Endotracheal Tube
Judul Salah penempatan endotracheal tube
Ruang Lingkup Penggunaan anestesi dan sedasi
Dimensi mutu Kompetensi teknis, keamanan
Tujuan Mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien operasi yang
dilakukan pemasangan endotracheal
Definisi operasional Kesalahan pemasangan pipa endotracheal pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dengan kesalahan pemasangan endotrakheal pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dilakukan tindakan intubasi pada periode yang
sama
Inklusi Semua pasien yang terprediksi dan yang tidak terprediksi
Eksklusi Tidak ada
Sumber data Laporan anestesi
Standar ≤6%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
2. Komplikasi Anestesi Karena Reaksi Overdosis Obat Anestesi

Judul Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi obat anestesi
Ruang Lingkup Penggunaan anestesi dan sedasi
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring
pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi operasional Kegagalan respirasi dan kardiovaskuler karena pemberian obat
anestesi yang dapat berkembang menjadi kematian
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
29
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kegagalan respirasi dan
kardiovaskuler karena pemberian obat anestesi melebihi dosis
Denominator Jumlah pasien yang diberikan obat anestesi
Sumber data Laporan anasthesi
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
30
H. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
1. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Ruang Lingkup Penggunaan darah dan produk darah
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi operasional Pemenuhan kebutuhan darah oleh Bank Darah Rumah Sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Inklusi Seluruh permintaan darah ke BDRS
Eksklusi Permintaan darah dengan donor keluarga, permintaan darah
komponen
Sumber data Laporan BDRS
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
2. Kejadian Kesalahan Tranfusi Darah

Judul Kejadian kesalahan tranfusi darah
Ruang Lingkup Penggunaan darah dan produk darah
Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Definisi operasional Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi
mulai dari pengambilan sampel darah diruangan untuk usaha darah
sampai dengan darah tranfusi masuk kedalam tubuh resipien,
meliputi kesalahan pengambilan sampel darah, kesalahan
pemeriksaan golongan darah dan crossmatching, kesalahan
pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk darah
tranfusi.
Frekuensi 1 bulan
31
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah kumulatif kesalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan
tersebut
Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang perawatan
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
pengumpul data
32
I. KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala bagian Rekam Medik
pengumpul data
2. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapat Informasi Yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
33
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
3. Pelayanan Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Pelayanan penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari struk
pendaftaran tercetak di filling sampai rekam medis diserahkan ke
perawat
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Inklusi Semua dokumen rekam medis pasien rawat jalan di poliklinik
gedung baru yang periksa dokter full timer dijam kerja yaitu jam
07.00 – 14.00
Eksklusi Pasien rawat jalan yang periksa dokter part timer
Pasien rawat jalan yang periksa di poliklinik belakang
34
Pasien rawat jalan yang periksa dokter full timer digedung baru
yang praktek diatas jam 14.00
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
pengumpul data
4. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai struk pendaftaran rawat inap tercetak di filling
sampai rekam medik rawat inap tersedia di TPPRI (tempat
pendaftaran pasien rawat inap)
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat inap
Standar ≤ 15 menit
pengumpul data
35
J. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN
PELAPORAN
1. Tersedia APD di setiap instalasi/unit

Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tipe indikator V Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril
dan non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.
2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya
tahan dan kesesuaian, serta kecocokan.
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang menyediakan APD.

Denominator Jumlah semua unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki
APD.
Cara perhitungan Jumlah unit kerja pelayanan yang menyediakan APD x 100%
Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD
Kriteria Inklusi APD dipakai sesuai dengan kebutuhan dan kesesuaian unit/instalasi.
Kriteria Eksklusi Unit yang tidak membutuhkan APD tidak disediakan APD.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Sumber data Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
2. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial/HAI (Health Care

Associated Infections) di Rumah Sakit
Judul Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah
Sakit
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
36
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosokomial, pengumpulan
data (cek list) di ruang rawat inap dan rawat jalan meliputi : ILO,
ILI, VAP,HAP, ISK.
Numerator Jumlah dokumen pencatatan dan pelaporan yang tidak lengkap
Denominator Jumlah semua dokumen pencatatan dan pelaporan yang masuk ke
Tim PPI
Cara perhitungan Jumlah dokumen pencatatan dan pelaporan yang tidak lengkap x100%
Jumlah dokumen pencatatan dan pelaporan yang masuk ke Tim PPI
Kriteria Inklusi Pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Petunjuk Teknis (Juknis)
Surveilans Infeksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta.
Kriteria Eksklusi 1. Semua pasien yang datang di RS PKU Muhammadiyah
Sampangan Surakarta sudah terpasang Infus, DC, Ventilator,
Trakheostomi dari luar rumah sakit
2. Semua pasien yang sudah didiagnosa ISK dan pneumoni oleh
dokter pengirim/DPJP.
3. Semua pasien yang didapatkan dekubitus dari rumah.
Metodologi Menggunakan Chek List HAIs dari Komite PPI RS PKU
Pengumpulan Data Muhammadiyah Sampangan Surakarta.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang Rawat Inap dan Tim PPI
Standar/Target 100%
Penanggung jawab Tim PPI RS
pengumpul data
3. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran
kemih
Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik
dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang
37
didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum
pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin
menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Kriteria Inklusi 1. Berfokus pada pasien yang dipasang kateter urin di RS PKU
Muhammadiyah Sampangan Surakarta saja, terkait dengan
pemasangan dan perawatan kateter di rumah sakit (ISK
Asymptomatik)
2. Sebelum dilakukan pemasangan kateter urin, dilakukan
pemeriksaan urin rutin pada hari pertama dan hari ketiga
dengan hasil sedimen urin (AL) > 10 LPB.
3. Pasien yang hanya terpadang kateter menetap.
4. Pemeriksaan kultur urin kuantitatif.
Ktiteria Eksklusi 1. Pasien dengan kasus urologi.
2. Pasien yang datang ke RS PKU Muhammadiyah Sampangan
Surakarta sudah terpasang kateter urin (DC).
3. Pasien yang dengan hasil AL (sedimen) > 10 LPB pada
pemeriksaan urin rutin yang pertama.
4. Pasien yang terpasang kondom kateter.
5. Pasien yang dipasang nelaton kateter.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target 20,05 ‰
pengumpul data
4. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
38
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka infeksi luka operasi
Definisi operasional 1. ILO Superficial (Superficial Incisional SSI) adalah infeksi
yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah tindakan
operasi dan mengenai hanya pada kulit dan jaringan bawah
kulit (sub kutan) pada tempat insisi.
2. ILO Profunda (Deep Incisional SSI) adalah infeksi yang terjadi
dalam kurun waktu 30 hari setelah tindakan operasi tanpa
pemasangan implant atau dalam waktu 1 tahun bila operasi
dengan pemasangan implant dan infeksi diduga ada kaitannya
dengan prosedur pembedahan dan mengenai jaringan lunak
yang lebih dalam (fascia dan lapisan otot) pada tempat insisi.
3. ILO Organ/Rongga Tubuh (Organ/Space SSI) adalah infeksi
yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah tindakan
operasi tanpa pemasangan implant atau dalam waktu 1 tahun
bila operasi dengan pemasangan implant dan infeksi diduga
ada kaitannya dengan prosedur pembedahan dan infeksi
mengenai semua bagian dari tubuh, kecuali insisi kulit, fascia,
dan lapisan otot yang sengaja dibuka atau dimanipulasi selama
prosedur/tindakan.
Numerator Jumlah kasus infeksi luka operasi yang terjadi dalam waktu
tertentu
Denominator Jumlah pasien operasi pada waktu tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus infeksi yang terjadi periode tertentu x 100 = %
Jumlah semua pasien operasi periode tertentu
Kriteria Inklusi 1. Pasien yang melakukan periksa ulang di Klinik luar/RBPB,
tetapi dokter yang memeriksa adalah dokter Operator/DPJP
pada saat dilakukan tindakan pembedahan.
2. Pasien dari RS lain (RBPB Sampangan Surakarta) yang
dilakukan tindakan pembedahan di RS PKU Muhammadiyah
Sampangan Surakarta dan setelah operasi dibawa ke RBPB
Sampangan dan dirawat oleh dokter Operator yang
bersangkutan.
3. Pasien post operasi yang masih dirawat dirumah sakit karena
kondisi yang lemah selama dalam waktu ≤ 1 bulan.
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang dilakukan tindakan pembedahan di RS lain dan
periksa ulang di RS PKU Muhammadiyah Sampangan
Surakarta.
2. Pasien yang periksa ulang dan ada tanda-tanda infeksi akibat
39
pembedahan dalam kurun waktu >1 bulan tetapi tidak
terpasang implant.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data 1. Ruang rawat inap, Ruang rawat jalan, Klinik Rekanan RS PKU
Muhammadiyah Sampangan Surakarta.
2. Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5 %
pengumpul data
5. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Judul Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka laju infeksi paru
(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi
dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah.
HAP diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar,
trakeostomi, refluk gaster, Endotrakheal Tube/ETT).
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu
tertentu.
Denominator Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.
Cara perhitungan Jumlah pasien HAP x 1000= ‰
Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring lama (kesadaran menurun) dan
tidak didapatkan tanda-tanda pneumonia sebelum dirawat di
rumah sakit.
Kriteria Eksklusi Didapatkan tanda-tanda adanya infiltrat (pneumonia) dari hasil
foto rongten sebelum dirawat di Rumah Sakit PKU
40
Metodologi Survey Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5 %
pengumpul data
6. Kejadian Dekubitus
Judul Kejadian dekubitus
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.
Definisi operasional Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah
kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu
tertentu.
Numerator Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Denominator Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi dekubitus x 1000= ‰
Jumlah lama hari rawat semua pasien yang tirah baring
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring total.
Kriteria Eksklusi Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 1 bulan
Sumber data Rawat inap, ICU/ICCU, HCU dan Tim PPI
Standar < 60 ‰
Penanggung jawab Tim PPI dan Manager Keperawatan
pengumpul data
7. Infeksi Jarum Infus (ILI/Plebitis)

Judul Infeksi akibat jarum infus (plebitis)
41
Ruang Lingkup Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan 1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit
atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh
makan minum melalui mulut.
Definisi operasional Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena
ke dalam pembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit
atau terapi lainnya
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus
sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan infus
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan pemasangan infus di RS PKU
Kriteria Eksklusi Semua pasien yang sudah terpasang infus dari luar.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Rawat Inap dan Tim PPI
Standar 25,05 ‰
pengumpul data
42
A. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING

UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN
1. Angka ketersediaan obat generik dalam formularium rumah sakit

Judul Angka ketersediaan obat generik dalam formularium rumah sakit
Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat generik untuk pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Ketersediaan obat generik sesuai formularium adalah kegiatan
perencanaan dan pengadaan obat khususnya obat generik yang
meliputi jumlah item harus sesuai dengan formularium RS PKU
Muhammadiyah Sampangan Surakarta yang berlaku
Numerator Jumlah item obat generik yang dibeli sesuai dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat generik yang direncanakan sesuai formularium
Kriteria Inklusi & Inklusi: -
Eksklusi (bila ada & Eksklusi: bila perencanaan menggunakan item obat generik sesuai
diperlukan) formularium tetapi ternyata pengadaannya diubah menjadi obat
generik bernama dagang dan harganya murah (sesuai / lebih murah
dari patokan harga permenkes, maka dikategorikan sebagai obat
generic
Metodologi Data usulan perencanaan bulanan IFRS
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan obat
generik
Standar 100 %
pengumpul data
43
2. Angka Ketersediaan Alat Medik Dasar Dalam Pelayanan Medik Termasuk
Operasi
Judul Angka ketersediaan alat medik dasar dalam pelayanan medik
termasuk operasi
Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya peralatan medik dasar dan peralatan operasi untuk
pelayanan kepada pasien
Definisi operasional Ketersediaan alat medik dasar adalah kegiatan perencanaan dan
pengadaan peralatan medik sesuai dengan kebutuhan pelayanan
termasuk pelayanan di kamar operasi rumahsakit
Numerator Jumlah item alat medik yang dibeli sesuai dengan perencanaan
Denominator Jumlah item alat medik yang direncanakan
Kriteria Inklusi & Inklusi: -
Eksklusi (bila ada & Eksklusi: -
diperlukan)
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Manager administrasi dan umum
pengumpul data
44
B. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH BEBERAPA
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
1. Tersedianya Laporan Morbiditas Pasien

Judul Tersedianya Laporan Morbiditas Pasien
Ruang Lingkup Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh beberapa peraturan
perundang-undangan
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Mengetahui jumlah dan jenis penyakit pasien yang berkunjung di
rumah sakit
Definisi operasional Laporan mordibitas adalah jumlah dan jenis penyakit dari pasien
yang keluar rumah sakit (hidup dan mati) pada periode waktu
tertentu
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap bulan
Numerator Jumlah jenis penyakit yang dilaporkan pada waktu periode
tertentu
Denominator Seluruh jenis penyakit pasien keluar rumah sakit (hidup dan
mati) pada waktu periode tertentu
Sumber data Sensus harian
Standar Ada Setiap bulan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam medis
pengumpul data
45
2. Ketepatan waktu pelaporan mutu dari unit kerja sesuai jadwal (maks
tanggal 10 pada bulan berikutnya
Judul Ketepatan waktu pelaporan mutu dari unit kerja sesuai jadwal
(maks tanggal 10 pada bulan berikutnya).
Ruang Lingkup Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan.
Tujuan Memberikan kecepatan dan ketepatan informasi sesuai pelaporan
Definisi operasional Ketepatan penyampaian laporan mutu sesuai periode laporan
adalah laporan mutu yang telah terselesaikan sesuai pedoman
pelaporan.
Numerator Jumlah laporan mutu yang terselesaikan sesuai periode
pelaporan.
Denominator Jumlah semua laporan mutu pada periode pelaporan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Data monitoring pelaporan mutu.
Standar 100 %
Penanggung jawab Manager Mutu dan pemasaran.
pengumpul data
46
3. Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC, KTD,
Sentinel)
Judul Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC,
KTC, KTD, Sentinel).
Ruang Lingkup Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan,hubungan antar manusia.
Tujuan Meningkatkan jumlah pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
yang dikelola dan dianalisis.
Definisi operasional Proporsi jumlah pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
waktu periode tertentu yang yang dikelola dan dianalisis.
Numerator Jumlah semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan,
dikelola dan dianalisis dalam periode tertentu.
Denominator Jumlah semua pelaporan insiden keselamatan pasien yang masuk
dalam periode tertentu.
Inklusi -
Eksklusi Laporan Kejadian yang menimpa Pengunjung / Petugas RS.
Metodologi Pencatatan harian.
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Tim Patient Safety.
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab Manager Mutu dan pemasaran.
pengumpul data
47
C. MANAJEMEN RISIKO
1. Prosentase Piutang Terbayar
Judul Prosentase piutang terbayar.
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi,hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kelancaran transaksi dengan pembayaran
piutang .
Definisi Operasional Prosentase piutang umum terbayar merupakan kemampuan
Rumah Sakit dalam menerima pembayaran piutang umum setiap
bulan.
Frequensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Nomerator Jumlah Pembayaran piutang dalam satu bulan
Denominator Jumlah Piutang pada periode yang sama
Sumber Data Bagian Perbendaharaan & Mob. Dana / Urusan Piutang
Standar ≥ 80 %
Penanggung Jawab Manager Keuangan dan akutansi
3. Angka Turn Over Pegawai

Judul Angka turn over pegawai
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Dasar Pemikiran Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan pemutusan hubungan
kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang aman dan
nyaman
Tujuan Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen
Definisi Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
operasional
Numerator Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Kriteria Inklusi Jumlah pegawai yang mengundurkan diri secara sukarela
Eksklusi (bila ada Jumlah pegawai yang diberhentikan

& diperlukan)
Jumlah pegawai yang tidak lulus orientasi
48
Metodologi Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun
Pengumpulan
Data
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan
data
Periode analisis Satu tahun
Sumber data Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
Standar/Target <4%
Penanggung Manager HRD
jawab pengumpul
data
4. Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh ( APS )

Judul Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan, keamanan,hubungan antar
manusia
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
rumah sakit
Definisi operasional pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien
(APS ) atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu
bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medik
Standar ≤5%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
5. Peralatan Electro Surgery Unit yang Terkalibrasi Tepat Waktu

Judul Peralatan Electro Surgery Unit yang terkalibrasi tepat waktu
49
Tujuan Agar efektifitas dan keselamatan pasien saat mendapat pelayanan
bedah terjamin
Definisi operasional Sejumlah alat ESU yang sudah direncanakan, diusulkan untuk
kalibrasi dapat terkalibrasi oleh BPFK sesuai dengan jadwal
yang telah diusulkan IPSRS
Numerator Banyaknya alat ESU yang diusulkan untuk kalibrasi pada satu
tahun
Denominator Banyaknya alat ESU yang dilakukan kalibrasi oleh BPFK pada
satu tahun
Kriteria Inklusi & Inklusi: Alat ESU yang masuk jadwal kalibrasi
Eksklusi (bila ada &
diperlukan)
Metodologi Buku registrasi alat kalibrasi
Pengumpulan Data
pengumpulan data
Sumber data Buku registrasi alat di IPSRS
Standar/Target 100%
Penanggung jawab Manager Administrasi dan Umum
pengumpul data
6. Angka Kejadian Staf Tertusuk Benda Tajam

Judul Angka Kejadian Staf Tertusuk Benda Tajam
Tujuan Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Definisi operasional Kasus kejadian staf tertusuk benda tajam saat menjalankan
pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah
sakit
Numerator Jumlah staf yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu ketika
melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu suatu
periode tertentu
Denominator Tidak ada
50
Inklusi & Eksklusi -
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Sumber data Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja) dan Tim PPI.
Standar/Target 0%
Penanggung jawab Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja) RS dan Tim PPI.
pengumpul data
D. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

1. Tercapainya Pelayanan CSSD Maksimal 1 Hari
Judul Tercapainya pelayanan CSSD maksimal 1 hari.
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya.
Tujuan Instrumen/ alkes selalu siap dalam keadaan steril.
Definisi operasional Waktu 1 hari adalah dalam waktu 24 jam dari datang alat sampai
selesai sterilisasi.
Frekuensi 1 hari sekali
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan sekali
Numerator Jumlah alat yang disterilisasi lebih dari 1 hari dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh alat yang disterilisasi dalam periode yang sama.
Sumber data Catatan CSSD.
Standar 100 %
Penanggung jawab CSSD
pengumpul data
2. Tercapainya pelayanan laundry maksimal 1 hari

Judul Tercapainya pelayanan laundry maksimal 1 hari.
Tujuan Terpenuhinya pelayanan laundry ke semua ruang.
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan.
Frekuensi 1 bulan
51
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan tepat waktu.
Denominator Jumlah hari dalam bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian loundry
pengumpul data
3. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry.
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian laundry
pengumpul data
4. BOR (Bed Occupancy Ratio)/Angka penggunaan tempat tidur

Judul Angka penggunaan tempat tidur.
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan,akses pelayanan.
Tujuan Mengetahui gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan
tempat tidur.
Definisi oprasional Prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
52
Numerator Jumlah hari perawatan rumah sakit.
Denominator Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode.
Sumber data Rekam medis
Standart 80% / 70%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpul data
5. AV LOS (Average Length of Stay)/ Rata-Rata Lamanya Pasien Dirawat

Judul Rata-rata lamanya pasien dirawat.
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan,akses pelayanan.
Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu dapat dijadikan hal yang perku pengamatan yang lebih
lanjut.
Definisi oprasional Rata-rata lama rawat seorang pasien.
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah lama dirawat (hari) pada periode tertentu.
Denominator Jumlah pasien keluar (hidup+mati) pada periode yang sama.
Standart 5-6 hari
pengumpul data
6. Peralatan kesehatan dan alat ukur yang di gunakan dalam pelayanan

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan kesehatan (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan, keamanan.
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium.
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
53
kesehatan oleh Balai Fasilitas Kesehatan (BPFK).
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh alat kesehatan yang dikalibrasi tepat waktu dalam
1 tahun.
Denominator Jumlah alat kesehatan yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun.
Sumber data Buku registrasi
Standar 100%
Penanggung jawab Manager administrasi dan umum
pengumpul data
54
E. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat.
Ruang Lingkup Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga.
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, akses terhadap pelayanan, kelangsungan
pelayanan, kenyamanan,hubungan antar manusia.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di Gawat Darurat adalah sejak pasien itu
datang sampai mendapat pelayanan dokter.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak semua kedatangan
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling Untuk menentukan jumlah
sampling :
- Jumlah sampling perhari(nh) = 12 sampel;
- Pengambilan sampel berlaku untuk semua pasien yang datang ;
- Pengambilan sampel berdasarkan rata2 jumlah pasien per hari, jika
rata2 jumlah pasien per hari > 100 pengambilan sampel dilakukan
dengan interval urutan 10.
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang.
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat.
pengumpul data
2. Kepuasan Pelanggan di Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat.
Dimensi Mutu Hubungan antar manusia, kelangsungan pelayanan, kenyamanan.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Gawat Darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan.
55
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Gawat Darurat yang
di survei.
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey
Untuk menentukan jumlah sampling :
- Pengambilan sampel berlaku untuk semua pasien yang dating.
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat.
pengumpul data
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu rawat jalan.
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, kenyamanan.
Tujuan Untuk mengetahuiTersediannya pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien.
Definisi oprasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien daftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
- Pengambilan sampel berdasarkan rata2 jumlah pasien per hari,
jika rata2 jumlah pasien per hari > 100 pengambilan sampel
dilakukan dengan interval urutan 10.
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Standart ≤ 30 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
56
pengumpul data
4. Kepuasan Pelanggan di Rawat Jalan

Judul Kepuasan pelanggan pada rawat jalan.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi oprasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan.
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
- Pengambilan sampel berdasarkan rata2 jumlah pasien per hari,
jika rata2 jumlah pasien per hari > 30 pengambilan sampel
dilakukan dengan interval urutan 3.
Sumber data Survey
Standart ≥ 90%
Penanggung jawab Kepala Rawat Jalan
pengumpul data
5. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, Efektivitas, kelangsungan pelayanan,
kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
57
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut.
Sumber data Ruang Perawatan.
Standar ≤ 1 hr
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap.
pengumpul data
6. Kepuasan Pelanggan di Rawat Inap

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap.
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat
inap.
Definisi oprasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei.
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
- Pengambilan sampel ditujukan untuk pasien pulang per hari per
ruangan minimal 2 pasien.
Sumber data Survei
Standart ≥90 %
Penanggung jawab Kepala Rawat Inap
pengumpul data
58
7. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketetapan waktu pemberian makanan kepada pasien
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei pada periode yang
sama.
Inklusi Pasien yang sudah dirawat inap 1 x 24 jam
Eksklusi Pasien puasa, pasien ≤ 1 x 24 jam
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Rawat Inap
pengumpul data
59
F. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
1. Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu.
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf.
Dimensi mutu Efektivitas
Tipe indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Pemberian insentif diberikan tiap tanggal 20.
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Inklusi -
Eksklusi Dana tidak tersedia
Sumber data Catatan di bagian Keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Manager HRD
pengumpul data
2. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
satu tahun yaitu bulan April dan Oktober, 3 bulan sebelum jadwal
mutasi kepangkatan
Frekuensi 6 bulan ekali
pengumpulan data
60
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam 6 bulan
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam periode yang sama
Inklusi -
Eksklusi Karyawan cuti hamil, karyawan mendapat sanksi kepegawaian
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
pengumpul data
3. Angka Kepuasan Pegawai Berdasarkan Survey Kepuasan Pegawai

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Dimensi mutu Kenyamanan,hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor

pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai
faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 90 %
pengumpul data
4. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Setahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
61
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam per tahun.
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar ≥ 80 %
pengumpul data
G. MANAJEMEN KEUANGAN
1. Ketepatan Waktu Tunggu Pembayaran Pasien Umum Rawat Inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap.
Ruang Lingkup Manajemen keuangan.
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan,hubungan antar
manusia.
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya
perawatan.
Definisi operasional Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus
administrasi pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien
menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone ruangan.
Standar < 2 jam.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2
jam pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama.
Sumber data Catatan keperawatan.
62
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruang Ranap
pengumpul data
2. Current Ratio
Judul Current Ratio
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Untuk menilai kemampuan rumah sakit dalam membayar hutang
jangka pendek.
Definisi operasional Current Ratio adalah perbandingan antara aktiva lancar dengan
utang lancar dengan tujuan untuk mengukur kemampuan rumah
sakit untuk membayar hutang jangka pendeknya dengan aktiva
lancar.
Aktiva lancar adalah Uang kas dan aktiva-aktiva lain atau sumber-
sumber yang diharapkan akan terealisasi menjadi kas atau dijual
atau dikonsumsi selama siklus usaha perusahaan dalam waktu
kurang dari satu tahun.
Utang Lancar adalah utang yang akan dilunasi dalam jangka
waktu kurang dari satu tahun dengan menggunakan aktiva lancar
atau menimbulkan kewajiban lancar lainnya.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah aset lancar
Denominator Kewajiban jangka pendek
Sumber data Laporan akuntansi
Standar ≥ 120 %
Penanggung jawab Manager Keuangan danAkuntansi
pengumpul data
3. Cash Ratio
Judul Cash Ratio
Tujuan Untuk menilai kemampuan dalam pembayaran hutang jangka
63
pendek dengan menggunakan kas
Definisi operasional Cash Rasio adalah perbandingan antara kas dan setara kas dengan
utang lancar dengan tujuan untuk mengukur kemampuan rumah
sakit untuk membayar hutang jangka pendeknya dengan dana kas
yang tersedia.
Kas dan Setara kas: Kas adalah uang kertas maupun logam,
simpanan uang yg setiap saat dpt diambil (Giro, tabungan) dan alat
pembayaran lainnya yg mempunyai sifat seperti uang.
Utang Lancar adalah utang yang akan dilunasi dalam jangka
waktu kurang dari satu tahun dengan menggunakan aktiva lancar
atau menimbulkan kewajiban lancar lainnya.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah kas dan setara kas
Denominator Kewajiban jangka pendek
Sumber data Laporan Keuangan
Standar ≥ 50 %
Penanggung jawab Manager Keuangan dan Akuntansi
pengumpul data
4. Perputaran Piutang
Judul Perputaran Piutang
Tujuan Untuk mengetahui untuk kemampuan dana yang tertanan dalam
piutang berputar dalam suatu periode tertentu
Definisi operasional Perputaran piutang adalah perbandingan antara jumlah penjualan
kredit dengan rata-rata piutang dengan tujuan untuk kemampuan
dana yang tertanan dalam piutang berputar dalam suatu periode
tertentu.
Penjualan kredit adalah penyerahan barang dan jasa yang didak
dibayar tunai.
Piutang adalah klaim atau tagihan kepada pihak ketiga yang timbul
karena penyerahan barang, jasa, dan transaksi lainya secara kredit.
Frekuensi Harian
64
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan atau 1 tahun
Numerator Jumlah Penjualan kredit
Denominator Piutang rata-rata
Standar ≤ 3 kali
pengumpul data
5. Rata-Rata Pengumpulan Piutang

Judul Rata-Rata Pengumpulan Piutang
Tujuan Untuk mengetahui seberapa cepat piutang dapat terbayar/ tertagih
Definisi operasional Rata-rata Pengumpulan Piutang adalah perbandingan piutang rata-

rata x 360 dibagi dibagi penjualan kredit.
Piutang rata-rata adalah saldo piutang awal ditambah saldo piutang
akhir dibagi 2 (dua).
Penjualan kredit adalah penyerahan barang dan jasa yang didak
dibayar tunai.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Piutang rata-rata
Denominator Penjualan Kredit
Standar 3x
pengumpul data
65
6. Perputaran Aktiva Tetap
Judul Perputaran Aktiva Tetap
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan dana yang tertanam dalam aktiva
tetap berputar dalam periode tertentu atau kemampuan modal yang
ditanam dalam aktiva tetap untuk menghasilkan revenue.
Definisi operasional Perputaran aktiva tetap = perbandingan antara pendapatan

operasional dengan aktiva tetap.
Pendapatan Operasional adalah arus masuk bruto dari manfaat

ekonomi yang timbul dari aktivitas normal perusahaan selama satu
periode bila arus masuk tersebut mengakibatkan kenaikan ekuitas,
yang tidak berasal dari kontribusi penanam modal. Pendapatan
timbul dari transaksi dan peristiwa ekonomi: penjualan barang;
penjualan jasa; dan penggunaan aktiva perusahaan oleh pihak-pihak
lain yang menghasilkan bunga, royalti dan dividen.
Aktiva tetap adalah aktiva berujud yang diperoleh dalam siap pakai
atau dibangun terlebih dahulu, yang digunakan untuk operasi
perusahaan, tidak dimaksudkan untuk dijual dalam rangka kegiatan
normal perusahaan dan mempunyai masa manfaat lebih dari satu
tahun.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Pendapatan Operasional
Denominator Aktiva tetap
Sumber data Laporan Keuanagn
Standar ≥ 5% Per bln atau ≥ 60% per thn
pengumpul data
66
7. Imbalan Atas Aktiva Tetap
Judul Imbalan Atas Aktiva Tetap
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan dana yang tertanam dalam aktiva
tetap dalam menghasilkan laba (keuntungan)
Definisi operasional Imbalan Aktiva Tetap merupakan perbandingan antara laba
sebelum pajak dengan aktiva tetap.
Laba adalah selisih pengukuran pendapatan dengan biaya secara
akrual.
Aktiva tetap adalah aktiva berujud yang diperoleh dalam siap pakai
atau dibangun terlebih dahulu, yang digunakan untuk operasi
perusahaan, tidak dimaksudkan untuk dijual dalam rangka kegiatan
normal perusahaan dan mempunyai masa manfaat lebih dari satu
tahun.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Laba sebelum pajak
Denominator Aktiva tetap
Standar ≥ 0.7 % per bln atau 8,4% per tahun
Penanggung jawab Manager Keuangan danAkuntansi
pengumpul data
67
8. Imbalan Equitas
Judul Imbalan Equitas
Tujuan Untuk mengetahui Kemampuan kekayaan pemilik /modal yang
ditanam pemilik (Ekuitas) dalam menghasilkan laba
Definisi operasional Imbalan Equitas adalah perbandingan antara laba setelah pajak
dengan ekuitas.
Ekuitas adalah hak residual atas aktiva perusahaan setelah
dikurangi kewajiban (hutang) adalah hutang perusahaan masa kini
yang timbul dari peristiwa masa lalu, penyelesaiianya diharapkan
mengakibatkan arus keluar dari sumber daya perusahaan yang
mengandung manfaat ekonomi.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Denominator Total Equitas
Standar ≥ 0,72% atau ≥ 8,64 %
pengumpul data
9. Rasio Biaya Operasional

Judul Rasio Biaya Operasional
Tujuan Untuk mengetahui seberapa besar setiap rupiah biaya yang terjadi
untuk menghasilkan pendapatan.
Definisi operasional Rasio Biaya Operasional adalah penbandingan antara pendapatan
opersional dengan biaya operasional.
Pendapatan adalah Arus masuk bruto dari manfaat ekonomi yang
timbul dari aktivitas normal perusahaan selama satu periode bila
68
arus masuk tersebut mengakibatkan kenaikan ekuitas, yang tidak
berasal dari kontribusi penanam modal. Pendapatan timbul dari
transaksi dan peristiwa ekonomi: penjualan barang; penjualan jasa;
dan penggunaan aktiva perusahaan oleh pihak-pihak lain yang
menghasilkan bunga, royalti dan dividen.
Beban (biaya) adalah : penurunan manfaat ekonomi selama suati
periode akuntansi dalam bentuk arus keluar atau berkurangnya
aktiva atau terjadinya kewajiban yang mengakibatkan penurunan
ekuitas yang tidak menyangkut pembagian kepada penanam modal.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Pendapatan
Denominator Biaya Operasional
Standar ≥ 105%
pengumpul data
10. Profit Margin

Judul Profit Margin
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kemampuan perusahaan dalam
menghasilkan laba
Definisi operasional Profit Margin adalah perbandingan antara laba sebelum pajak
dengan pendapatan.
Laba adalah selisih pengukuran pendapatan dengan biaya secara
akrual.
Pendapatan adalah Arus masuk bruto dari manfaat ekonomi yang
timbul dari aktivitas normal perusahaan selama satu periode bila
arus masuk tersebut mengakibatkan kenaikan ekuitas, yang tidak
berasal dari kontribusi penanam modal. Pendapatan timbul dari
transaksi dan peristiwa ekonomi: penjualan barang; penjualan jasa;
69
dan penggunaan aktiva perusahaan oleh pihak-pihak lain yang
menghasilkan bunga, royalti dan dividen.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Denominator Penjualan netto
Standar ≥ 12%
pengumpul data
70
H. DEMOGRAFI DAN 10 PENYAKIT TERBESAR
1. Demografi dan 10 Penyakit Terbesar
Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar
Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta

tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan
perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal
ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan
seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan
suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis
kelamin.
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien
yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar
penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit PKU Muhammadiyah
Surakarta.
Frekuensi Setiap 1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang

ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di

rumah sakit pada periode yang sama.
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan

pengumpul data
71
I. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN,
KELUARGA PASIEN
1. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Baku Mutu Limbah Cair
Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
Dimensi mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 9
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar BOD : 30 mg/liter, COD : 80 mg/liter,
TSS : 30 mg/liter, pH : 6-9
Penanggung jawab Manager Administrasi Dan Umum
pengumpul data
2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

alat
72
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yan menunjukan periode
Operasional pemeliharaan / service untuk tiap – tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Alat – alat yang dipelihara meliputi AC, Fan & Exhouse Fan, Lift
& Dumb Water, Alat Komunikasi/Telphone, Instalasi O2, Bed
Pasien serta Kalibrasi Alat – alat Medis yang bekerjasama dengan
BPFK

Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan ( service ) tepat waktu

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan

dalam periode yang sama
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Manager Administrasi dan Umum

Pengumpul Data
3. Produk CSSD Terjamin Kualitas Sterilisasi

Judul Produk CSSD terjamin kualitas sterilisasi
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Agar alkes yang dipakai untuk pasien terjamin mutu sterelisasinya
sehingga aman dipakai untuk tindakan pasien
Definisi operasional Untuk menjamin kwalitas sterelisasi di CSSD menggunakan
berbagai indicator mutu (indicator kimia, biologi, fisika) dalam
setiap operasional sterelisasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
73
Numerator Jumlah alat yang sudah steril dengan menggunakan indicator
mutu dalam 1 bulan
Jumlah alat yang dilakukan sterelisasi dengan menggunakan
indicator mutu dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang dilakukan sterelisasi dengan
menggunakan indicator mutu dalam waktu 1 bulan
Sumber data Data/ dokumen indicator, hasil lab mikrobiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab CSSD
pengumpul data
74
4. Pengelolaan Air Bersih
Judul Pengelolaan air bersih
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan air bersih secara kwalitatif dan

kwantitatif
Definisi Operasional Pengadaan air bersih secara kwantitatif dan pemeriksaan

mutu air bersih
Frekuensi Setiap 1 minggu

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengadaan dan pemeriksaan mutu air pada periode 3

bulan
Denominator Jumlah seluruh pengadaan dan pemeriksaan mutu air pada

periode yang sama
Sumber Data Laporan pengelolaan air bersih, hasil pemeriksaan laborat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Manager Administrasi dan Umum

Pengumpul Data
75
INDIKATOR MUTU MDGs
A. PELAYANAN PONEK
1. Respon Time Bedah Sesar Emergensi ≤ 30 menit
Judul Respon Time Bedah Sesar Emergensi ≤ 30 menit
Ruang Lingkup MDGs
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan tindakan pelayanan terhadapkegawatan
obstetri yang harus dilakukan sesar
Definisi operasional Lamanya waktu tunggu operasi sesar emergency dimulai dari
pasien / keluarga setuju dilakukan tindakan operasi sampai dengan
dilaksanakan operasi sesar ≤ 30 menit
( Yang termasuk kasus emergency meliputi : Fetal Distress,

Perdarahan Ante Partum, Pre Eklamsi/Eklamsi, Rupture Uteri
Iminen )
Inklusi -
Eksklusi Operasi sesar electif / non emergency

pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi sesar emergency yang dikerjakan ≤ 30
menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi sesar emergency pada periode
yang sama
Sumber data Catatan di IBS
Standar 1,5 %
Penanggung jawab Tim Ponek RS
pengumpul data
2. Angka kematian bayi dengan BB lahir < 2500 gr

Judul Angka kematian bayi dengan BB lahir < 2500 gr
Ruang Lingkup MDGs
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas
76
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan ≤ 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang meninggal < 48 jam
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala Ruang VK
pengumpul data
77
3. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Ruang Lingkup MDGs
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
eklampsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari tiga tanda, yaitu :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
mmHg
b. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/ eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan <1%, preeklampsia, eklampsia ( berat ) <30%, sepsis
<0,2 %
Penanggung jawab Tim Ponek
pengumpul data
78
4. Angka Keterlambatan Pelayanan Transfusi Darah Untuk Emergency
Obstetri
Judul Angka Keterlambatan Pelayanan Transfusi Darah Untuk
Emergency Obstetri
Ruang Lingkup MDGs

Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan tindakan pelayanan terhadap kegawatan

obstetri
Definisi operasional Jumlah keterlambatan pelayanan transfusi darah untuk emergency
obstetric yang dihitung mulai dari pasien / keluarga menyetujui
tindakan transfuse sampai dengan darah dimasukkan ke pasien
Standar waktu ≤ 1 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelayanan transfuse darah untuk emergency obstetric yang
> 1 jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan transfuse darah untuk emergency
obstetric pada periode yang sama
Sumber data Expedisi Ponek
Standar 0%
Penanggung jawab Tim Ponek
pengumpul data
79
B. PELAYANAN TB DOTS
1. Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses dan Efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis

dengan strategi DOTS
Definisi Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberculosis nasional.
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah semua pasien baru dengan diagnose TB di rawat jalan yang
ditatalaksana dengan strategi DOTS dalam waktu 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru TB di rawat jalan yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu 3 bulan
Inklusi Semua pasien baru yang didiagnosa TB di rawat jalan yang
ditatalaksana dengan strategi DOTS
Eksklusi Pasien Lama / pasien sedang dalam pengobatan TB dirumah sakit
PKU Muhammadiyah Surakarta
Sumber Data Register rawat jalan. Register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Jawab Manager Instalasi rawat jalan

Pengumpul Data
80
INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Tipe indikator Struktur Proses v Hasil
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar
dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin
pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl
lahir )
d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi
pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR =
putih )
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Kriteria Inklusi & -
diperlukan)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Penanggung jawab Manager Mutu dan Pemasaran RS
pengumpul data
2. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
81
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR
dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui
telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat
dilakukan
Definisi operasional Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal
atau melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui
telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan
dengan metode T-B-K
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
secara benar
Denominator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
diperlukan)
Metodologi Sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Penanggung jawab Manager Mutu dan Pemasaran
pengumpul data
3. Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang

rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu
82
diwaspadai diruang rawat inap
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruangan yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruangan yang mengelola obat “High Alert Medication”
secara benar
Denominator Jumlah ruangan yang diaudit
diperlukan)
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar/Target 100%
pengumpul data
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur Surgical Safety Ceklist di kamar operasi

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Surgical Safety Ceklist di kamar
operasi
Tujuan Mencegah salah sisi, salah pasien dan salah prosedur pada pasien
yang dilakukan pembedahan
83
Definisi operasional Jumlah pasien operasi yang tercatat dilakukan verifikasi, marking
dan time out, dengan elemen pengukuran :
a. Lembar verifikasi diisi lengkap
b. Marking dilakukan dengan benar (indikasi, lokasi, DPJP
Operator)
c. Surgical safety check list terisi lengkap
Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan time out dengan benar pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien operasi pada periode yang sama
diperlukan)
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pengumpul data
5. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada petugas

Judul Kepatuhan Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis danmengurangi
jumlah mikroorganisme sementara.
Definisi operasional 1) Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu
prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan air
mengalir atau dengan menggunakan handsrub berbasis
alkohol.
2) Handwash atau adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik
apabila tangan terlihat kotor.
3) Handsrub adalah membersihkan tangan dengan
84
menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila tangan
tidak terlihat kotor.
4) Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik.
5) Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan
dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode
tertentu.
Cara Penghitungan Total Penghitungan “ya” x 100 = %
Total Penghitungan “ya” dan “tidak”
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
pengumpul data
6. Kepatuhan pelaksanaan assessment risiko jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment risiko jatuh
Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh
Definisi operasional Jumlah pasien risiko jatuh yang diidentifikasi dan diintervensi
dengan benar
a. Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh
b. Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko
jatuh (Gelang kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat
tidur pasien)
c. Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh
d. Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap
e. Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai
85
ketentuan
Numerator Jumlah pasien risiko jatuh yang disampling di ruang rawat inap
yang dilakukan identifikasi dan intervensi dengan benar
Denominator Jumlah seluruh pasien risiko jatuh yang disampling di ruang
rawat inap yang diidentifikasi dan diintervensi, pada pasien
dengan semua skor resiko (ringan, sedang dan berat)
diperlukan)
Metodologi Sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pengumpul data
86
INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES
1. Pasien Jatuh
Judul Pasien jatuh
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi operasional Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian
jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera
pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode
yang sama
Sumber data Laporan Keselamatan Pasien
Standar 0%

pengumpul data
87
2. Pemberian ASI Eksklusif
Judul Pemberian ASI Eksklusif
Dimensi mutu Kwalitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan bayi dengan asupan ASI eksklusif
Definisi operasional Pemberian ASI kepada bayi yang lahir cukup bulan tanpa diberi
PASI selama mereka dirawat dirumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah bayi diberi ASI saja sejak lahir pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir cukup bulan pada periode yang
sama
Sumber data Ruang perawatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap / Kepala Ruang VK

pengumpul data
88

Indikator Mutu Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Sampangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Sampangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Keputusan Direktur

No. 025/ KEP/ RS/ PKU SAMPANGAN/ VIII/2018

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Sampangan Surakarta terdiri atas :

1. Indikator Mutu Klinis;

2 Angka tunda operasi ≤5%

3 Angka keterlambatan mulai operasi ≤ 15 menit

E. PENGGUNAAN ABTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

J. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS, DAN

INDIKATOR MDGs TARGET

5 Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi 100 %

1 Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien Rawat Inap 100%

INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES TARGET

INDIKATOR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH SAMPANGAN

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

1. Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

2. Kematian pasien ≥ 48 jam di Rawat Inap

3. Kejadian Cedera Akibat Restrain

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

4. Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene

6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

7. Kejadian kesalahan pemberian diet

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Kimia Klinik, darah rutin

3. Kejadian kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

3. Kejadian Operasi Salah Orang/Pasien

4. Kejadian Salah Tindakan Operasi

5. Kejadian Benda Asing/Lain Tertinggal Pada Tubuh Pasien Setelah

6. Angka Tunda Operasi

7. Angka Keterlambatan Mulai Operasi

8. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

3. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

4. Penulisan Resep Sesuai Formularium

F. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN

2. Kejadian Nyaris Cidera dalam Pemberian Obat oleh Perawat

2. Komplikasi Anestesi Karena Reaksi Overdosis Obat Anestesi

2. Kejadian Kesalahan Tranfusi Darah

2. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapat Informasi Yang Jelas

3. Pelayanan Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

4. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

1. Tersedia APD di setiap instalasi/unit

Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang menyediakan APD.

2. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial/HAI (Health Care

3. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

4. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

5. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

7. Infeksi Jarum Infus (ILI/Plebitis)

A. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING

1. Angka ketersediaan obat generik dalam formularium rumah sakit

1. Tersedianya Laporan Morbiditas Pasien

3. Angka Turn Over Pegawai

Eksklusi (bila ada Jumlah pegawai yang diberhentikan

4. Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh ( APS )

5. Peralatan Electro Surgery Unit yang Terkalibrasi Tepat Waktu

6. Angka Kejadian Staf Tertusuk Benda Tajam

D. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

2. Tercapainya pelayanan laundry maksimal 1 hari

3. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

4. BOR (Bed Occupancy Ratio)/Angka penggunaan tempat tidur

5. AV LOS (Average Length of Stay)/ Rata-Rata Lamanya Pasien Dirawat

6. Peralatan kesehatan dan alat ukur yang di gunakan dalam pelayanan

2. Kepuasan Pelanggan di Gawat Darurat

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan